Terapia Hormonal: conferência na SOGESP

Hoje, 18/08/06 estou proferindo uma das conferências do Congresso da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo sobre “ Terapia Hormonal: mitos e verdades” Abaixo, um pequeno resumo para debate. A terapia hormonal após a menopausa foi intensamente praticada nos anos 90. Acreditou-se nos resultados de inúmeros estudos observacionais com uma quantidade muito grande de participantes mostrando reduções de colesterol total no sangue, de infarto do miocárdio e de mortalidade geral apreciáveis naquelas mulheres que faziam uso de alguma forma de reposição hormonal estrogênica. Nesse período era praticamente consenso, a prescrição da combinação estrógeno-progestágeno para mulheres menopausadas. No entanto, em 1998 um primeiro ensaio clínico, o HERS (Heart Estrogen Replacement Study) mostrou em mulheres com doença coronariana havia aumento de eventos no primeiro ano de uso naquelas que utilizavam o medicamento quando comparadas às demais em uso de placebo. Essa diferença diminuía ao final de quatro anos, revelando que não havia nem benefício, nem risco no uso da reposição hormonal. Em julho de 2002, o Women´s Health Initiative revelou que para as mulheres participantes da pesquisa que usavam estrógeno-progestágenos tinham risco maior de tromboembolismo, câncer de mama, doença coronariana e, reduzido de câncer de cólon e de fraturas de fêmur. Esse resultado foi um “banho de água fria” e, levou a uma redução drástica da prescrição da terapia hormonal. Houve evidente reação por parte dos interessados comercialmente na hormonioterapia. Porém, o que interessa para a ciência é entender como os estudos foram tão discrepantes. Ou seja como os estudos observacionais mostraram vantagens e os ensaios clínicos, desvantagem. As explicações plausíveis são as seguintes: (1) precocidade da aterosclerose: o processo aterosclerótico se inicia cedo, antes da menopausa e, depois somente avança em termos de manifestação clínica. Há evidência de que o estrógeno seria protetor somente na fase inicial da aterosclerose, a disfunção endotelial e no aumento da fração HDL, mas não na fase de formação da placa aterosclerótica onde a ação pró-inflamatória do hormônio seria deletério; (2) viés de prevenção: nos estudos observacionais há um nítido viés de prevenção, ou seja, participantes que fazem uso de um tipo de medicamento profilático tem nível sócio-econômico e educacional elevados. Quando se comparam diversos estudos ajustando-se estatisticamente para variáveis sócio-econômicas, o efeito protetor da hormonioterapia desaparece; (3) viés de adesão ao tratamento: está cada vez mais claro que aqueles pacientes que utilizam de fato o medicamento apresentam prognóstico melhor em qualquer doença, seria óbvio se fosse somente para os medicamentos ativos, mas vale também para quem adere ao placebo nos ensaios clínicos quando comparado aos participantes que foram selecionados para o lado do placebo, mas não aderem totalmente ao “tratamento”. Para exemplificar em outro estudo sobre doença cardíaca (BetaBlocker Heart Attack Trial) os participantes que utilizaram placebo todos os dias tiveram redução de mortalidade em 60% quando comparados aos participantes que fizeram uso irregular do placebo.