Avandia, mudança de bula e ameaças a médico.

O caso Avandia ainda rende: essa semana, o FDA obrigou a empresa a modificar a bula do medicamento com alerta para risco potencial de infarto do miocárdio. Hoje, The Wall Street Journal relembra das pressões sobre pesquisador de diabetes há 8 anos por causa de suas críticas ao medicamento.

Glaxo's Handling of Physician Criticized By JEANNE WHALENNovember 17, 2007 Over a period of several years, drug maker GlaxoSmithKline PLC was so concerned about a prominent physician's negative views of its diabetes drug that it engaged in a concerted effort to intimidate him and stifle his opinion, a report by the U.S. Senate Finance Committee found. The report offers a window into the rarely acknowledged practice among drug companies of monitoring and seeking to influence the opinions of leading physicians, who can make or break a drug's sales. The report alleges that Glaxo Chief Executive Jean-Pierre Garnier and former research chief Tachi Yamada were involved in the intimidation.The Senate Finance Committee released the report Thursday, after researching Glaxo's relationship with John Buse, a diabetes expert and professor of medicine at the University of North Carolina in Chapel Hill. In 1999, Dr. Buse began expressing concerns about the cardiovascular risks of Avandia, one of Glaxo's top selling drugs. The Senate Finance Committee investigated the matter because it has jurisdiction over Medicare and Medicaid and wants to ensure that they are paying for safe and effective medicines, the report says. The committee, led by Montana Democrat Max Baucus and Iowa Republican Chuck Grassley, didn't recommend any particular action. It said it feared the Avandia case was part of a "troubling pattern of behavior by pharmaceutical executives." "The effect of silencing [Dr. Buse's] criticism is, in our opinion, extremely serious," the report concludes, noting that patients may have needlessly suffered heart attacks during the period. "Had GSK considered Avandia's increased cardiovascular risk more seriously when the issue was first raised in 1999 by Dr. Buse, instead of trying to smother an independent medical opinion, some of these heart attacks may have been avoided," the report says. This week, the Food and Drug Administration forced Glaxo to add a strong new warning to Avandia's prescribing label about potential heart-attack risks for patients taking the drug. A Glaxo spokeswoman, Nancy Pekarek, said the company strongly disputes the committee's conclusions. She said Glaxo had tried to correct Dr. Buse's "inaccuracies" about Avandia but had never tried to intimidate or silence him. "People at the time were very passionate about this new medicine and could perhaps have handled the interactions with Dr. Buse better," she said. "We did apologize to Dr. Buse for the tone of some of the conversations, and he accepted that apology eight years ago." She said Dr. Garnier had no additional comment. Dr. Yamada, who is now president of the global health program at the Bill & Melinda Gates Foundation, was traveling Friday and unavailable for comment, his assistant said. In an interview last month with Nature magazine, Dr. Yamada said that he never pursued any "diabolical plot" against Dr. Buse. Dr. Buse was also traveling Friday and unavailable for comment.

Bahia Azul no The Lancet

O projeto Bahia Azul que parou a cidade de Salvador para drenar os esgotos da cidade e, levá-los para bem longe da baía de todos os santos mostrou que houve redução em 21% dos casos de diarréia em crianças. Trata-se de uma reedição do clássico trabalho de John Snow, agora de forma sofisticada e bem documentada. O artigo é de autoria do Prof Maurício Barreto do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, que poderá enviar o artigo completo solicitando em mauricio@ufba.br

Background A city-wide sanitation intervention was started in Salvador, Brazil, in 1997 to improve sewerage coverage from 26% of households to 80%. Our aim was to investigate the epidemiological effect of this city-wide sanitation programme on diarrhoea morbidity in children less than 3 years of age. Methods The investigation was composed of two longitudinal studies done in 1997–98 before the intervention (the sanitation programme) and in 2003–04 after the intervention had been completed. Each study consisted of a cohort of children (841 in the preintervention study and 1007 in the postintervention study; age 0–36 months at baseline) who were followed up for a maximum of 8 months. Children were sampled from 24 sentinel areas that were randomly chosen to represent the range of environmental conditions in the study site. At the start of each study an individual or household questionnaire was applied by trained fieldworkers; an environmental survey was done in each area before and after introduction of the sanitation programme to assess basic neighbourhood and household sanitation conditions. Daily diarrhoea data were obtained during home visits twice per week. The effect of the intervention was estimated by a hierarchical modelling approach fitting a sequence of multivariate regression models. Findings Diarrhoea prevalence fell by 21% (95% CI 18–25%)—from 9·2 (9·0–9·5) days per child-year before the intervention to 7·3 (7·0–7·5) days per child-year afterwards. After adjustment for baseline sewerage coverage and potential confounding variables, we estimated an overall prevalence reduction of 22% (19–26%). Interpretation Our results show that urban sanitation is a highly effective health measure that can no longer be ignored, and they provide a timely support for the launch of 2008 as the International Year of Sanitation

Acomplia: Anvisa precisa se explicar.

Acomplia (rimonabant) não foi aprovado pelo FDA. Mas, a ANVISA aprovou para uso. Esse blogue já tinha alertado baseado na experiência de endocrinologistas e, sentido a "forçada de barra" do marketing em programas televisivos. Agora, a metanálise publicada no The Lancet.

The Lancet 2007; 370:1706-1713 Efficacy and safety of the weight-loss drug rimonabant: a meta-analysis of randomised trials Robin Christensen MSc a, Pernelle Kruse Kristensen BSc a b, Else Marie Bartels DSc c, Prof Henning Bliddal MD a and Prof Arne Astrup MD b Since the prevalence of obesity continues to increase, there is a demand for effective and safe anti-obesity agents that can produce and maintain weight loss and improve comorbidity. We did a meta-analysis of all published randomised controlled trials to assess the efficacy and safety of the newly approved anti-obesity agent rimonabant. Methods We searched The Cochrane database and Controlled Trials Register, Medline via Pubmed, Embase via WebSpirs, Web of Science, Scopus, and reference lists up to July, 2007. We collected data from four double-blind, randomised controlled trials (including 4105 participants) that compared 20 mg per day rimonabant with placebo. Findings Patients given rimonabant had a 4·7 kg (95% CI 4·1–5·3 kg; p<0·0001) greater weight reduction after 1 year than did those given placebo. Rimonabant caused significantly more adverse events than did placebo (OR=1·4; p=0·0007; number needed to harm=25 individuals [95% CI 17–58]), and 1·4 times more serious adverse events (OR=1·4; p=0·03; number needed to harm=59 [27–830]). Patients given rimonabant were 2·5 times more likely to discontinue the treatment because of depressive mood disorders than were those given placebo (OR=2·5; p=0·01; number needed to harm=49 [19–316]). Furthermore, anxiety caused more patients to discontinue treatment in rimonabant groups than in placebo groups (OR=3·0; p=0·03; number needed to harm=166 [47–3716]). Interpretation Our findings suggest that 20 mg per day rimonabant increases the risk of psychiatric adverse events—ie, depressed mood disorders and anxiety—despite depressed mood being an exclusion criterion in these trials. Taken together with the recent US Food and Drug Administration finding of increased risk of suicide during treatment with rimonabant, we recommend increased alertness by physicians to these potentially severe psychiatric adverse reactions

Assistência Farmacêutica no Mundo

The New England Journal of Medicine traz texto com acesso livre sobre assistência farmacêutica nos assim chamados middle-low income countries. O autor faz um bom resumo da situação atual, mas a informação sobre a redução do custo do tratamento do HIV não confere com publicações mais recentes como a do Plos Medicine avaliando o custo no Brasil.

Outra informação relativamente desatualizada é sobre o custo do tratamento farmacológico da doença coronariana no Brasil. Hoje, com o suprimento das unidades básicas, programas dose certa e, principalmente da Farmácia Popular, a aquisição de aspirina-atenolol-captopril custa menos do que um maço de cigarro.

O mais importante desse artigo é lembrar que a capacidade do Brasil no mercado de genéricos não é desprezível. Distante da China, mas um fornecedor importante no mercado mundial.

O comércio de rins em discussão

O tema "transplante" já foi tratado aqui várias vezes, principalmente na questão da venda de rins. Agora, o tema está atingindo um nível nunca visto: professor da Universidade de Minesotta propondo a compra de rins. The Wall Street Journal trouxe matéria de capa extensa sobre o problema. Há cada vez mais candidatos ao transplante e menos doadores. A melhor proposta é óbvia: impedir que a doença progrida com programas específicos que estão cada vez mais difundidos. No Brasil, a situação epidemiológica da insuficiência renal crônica é semelhante à americana. No site do WSJ foi pesquisado internautas se eram a favor ou contra.

Dos 1311, 80% responderam serem favoráveis ao comércio de rins.

Uma proposta (ingênua) para a Bolívia: gás por programa para Chagas

Leiam os dois posts abaixo: o Brasil domina a tecnologia médica para diagnóstico e tratamento da Doença de Chagas (acrescento também a capacidade de controle do vetor) e, agora o monopólio de fabricação do benzonidazole, o único tratamento para a doença. A Bolívia tem uma prevalência elevadíssima de portadores com uma proporção expressiva da forma clínica. Daí, uma proposta ingênua: programa de Chagas em troca de gás.

Lafepe assume a produção do medicamento para Chagas

Abaixo, matéria antiga (31/08/2007) informando que o LAFEPE (Laboratório Farmacêutic do de Pernambuco) irá "produzir com exclusividade em todo o mundo o único medicamento que existe para combater a doença de Chagas. Ainda hoje, está programado para chegar ao estado o carregamento de 358 quilos de Benzonidazol, que é o princípio ativo do remédio. A mercadoria é oriunda da Basiléia, na Suíça. O remédio será produzido pelo Laboratório Farmacêutico de Pernambuco (Lafepe) e distribuído principalmente para o Ministério da Saúde, em Brasília, que redistribuirá os comprimidos para o resto do país através dos governos municipais e estaduais. O medicamento, no entanto, também será vendido para o público que procurar uma das 32 farmácias do Lafepe espalhadas pela capital e interior do estado. Estima-se que a cada ano, no Brasil, cerca de 6 mil pacientes morram por causas relacionadas ao mal, fazendo com que a doença de Chagas continue sendo considerada como um importante problema da saúde pública. Além disso, existem cerca de 3,5 milhões de pacientes crônicos remanescentes, dos quais 20% a 30% apresentam comprometimento cardíaco. Luciano Vasquez, presidente do Lafepe, explicou que o laboratório Roche, que produzia o produto, abriu mão da patente para o Brasil até mesmo porque foi um sanitarista brasileiro, Carlos Chagas, que descobriu o vetor da doença. "Primeiramente eles ofereceram para o Acre, mas não deu certo e eles nos ofereceram a produção", disse. Segundo Vasquez, o Lafepe vai se tornar referência internacional na produção do remédio. O presidente do laboratório explicou que o tratamento se dá com 100 comprimidos por paciente. Depois de aportar no Recife, a matéria-prima do medicamento será analisada durante 14 dias no Lafepe. A previsão é de que até o final de outubro o medicamento esteja disponível para venda. "Em até trinta dias pretendemos fabricar 3,5 milhões de comprimidos", anunciou Vasquez. Além da produção de Pernambuco, a Roche também tem pronta uma quantidade que dá para distribuir durante um ano, o Rochagan. O Ministério da Saúde, que comprava direto no laboratório da Roche, tem também uma reserva estratégica."

Chagas nos Estados Unidos

JAMA publica hoje as diretrizes para o tratamento da Doença de Chagas nos Estados Unidos com participação das equipes de Goiás e de Ribeirão Preto.

Evaluation and Treatment of Chagas Disease in the United States A Systematic Review JAMA. 2007;298(18):2171-2181. Context Because of population migration from endemic areas and newly instituted blood bank screening, US clinicians are likely to see an increasing number of patients with suspected or confirmed chronic Trypanosoma cruzi infection (Chagas disease). Objective To examine the evidence base and provide practical recommendations for evaluation, counseling, and etiologic treatment of patients with chronic T cruzi infection. Evidence Acquisition Literature review conducted based on a systematic MEDLINE search for all available years through 2007; review of additional articles, reports, and book chapters; and input from experts in the field. Evidence Synthesis The patient newly diagnosed with Chagas disease should undergo a medical history, physical examination, and resting 12-lead electrocardiogram (ECG) with a 30-second lead II rhythm strip. If this evaluation is normal, no further testing is indicated; history, physical examination, and ECG should be repeated annually. If findings suggest Chagas heart disease, a comprehensive cardiac evaluation, including 24-hour ambulatory ECG monitoring, echocardiography, and exercise testing, is recommended. If gastrointestinal tract symptoms are present, barium contrast studies should be performed. Antitrypanosomal treatment is recommended for all cases of acute and congenital Chagas disease, reactivated infection, and chronic T cruzi infection in individuals 18 years or younger. In adults aged 19 to 50 years without advanced heart disease, etiologic treatment may slow development and progression of cardiomyopathy and should generally be offered; treatment is considered optional for those older than 50 years. Individualized treatment decisions for adults should balance the potential benefit, prolonged course, and frequent adverse effects of the drugs. Strong consideration should be given to treatment of previously untreated patients with human immunodeficiency virus infection or those expecting to undergo organ transplantation. Conclusions Chagas disease presents an increasing challenge for clinicians in the United States. Despite gaps in the evidence base, current knowledge is sufficient to make practical recommendations to guide appropriate evaluation, management, and etiologic treatment of Chagas disease. Author Affiliations: Parasitic Diseases Branch, Division of Parasitic Diseases, National Center for Zoonotic, Vector-Borne and Enteric Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia (Drs Bern, Montgomery, Herwaldt, and Moore); Anis Rassi Hospital, Goiania, Brazil (Dr Rassi); Medical School of Ribeirão Preto, University of Sao Paulo, Ribeirão Preto, Sao Paolo, Brazil (Drs Marin-Neto and Dantas); University of Maryland, Baltimore (Dr Maguire); Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela (Dr Acquatella); McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada (Dr Morillo); University of Iowa, Iowa City (Dr Kirchhoff); Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland (Dr Gilman); I. Chávez National Institute of Cardiology, Mexico City, Mexico (Dr Reyes); and Pan American Health Organization, Montevideo, Uruguay (Dr Salvatella).

A desfibrilação e a proposta de Mário Henrique Simonsen sobre obras públicas.

O lobby para compra de desfibriladores está a toda na imprensa. Capa de Época no fim de semana. Hoje, a Folha de S.Paulo adere com novas "denúncias" que locais públicos não têm o equipamento. O alvo são sempre órgãos públicos ou empresas estatais. Para quem não está atento, a argumentação é a seguinte:

(1) uma pessoa (você) poderá ter um infarto do miocárdio com arritmia grave que poderá ser revertida com o choque do equipamento (desfibrilador); (2) como nunca sabemos onde pode acontecer, vamos convencer vereadores e deputados, a criarem leis que obriguem que todos os locais e estabelecimentos com muito público comprem o equipamento e, com isso você estará seguro"

Por último, há uma informação falsa, como no caso de hoje, a de que três pessoas poderiam ter sido salvas se houvesse o equipamento no local público. Falsa, porque a reversão da arritmia não significará necessariamente melhoria do prognóstico.

Vamos, agora por partes:

(1) equipamentos não salvam ninguém; salvamento necessita de pessoal habilitado para tal;

(2) locais de grande aglomeração necessitam sempre de vigilância e policiamento; essas são as pessoas treinadas para o atendimento básico, o qual poderá se incluir a desfibrilação;

(3) fundamental é ter uma rede de retaguarda após o atendimento básico;

Sobre o tema há muita discussão, mas o melhor texto é o livro "Sudden Death and the Myth of CPR" (Morte Súbita e o Mito da Ressuscitação Cárdio-Pulmonar) de Stefan Timmermans, Temple University Press, 1999. O autor estudou o atendimento hospitalar.

Bem, e Mário Henrique Simonsen?

DNA: para que e para quem ?

O uso cada vez maior de recursos decorrentes do sequenciamento do DNA tem produzido avanços importantes, a principal na medicina legal e forensica com determinação de paternidade, identificação de desaparecidos e, na condenação de criminosos. Na prática clínica, há ainda muito a ser feito. Recentemente, o National Health Institutes que financia quase todas as pesquisas médicas nos Estados Unidos, incluindo o famosíssimo Framingham Heart Study, liberou que vários estudos com material genético pudessem ser analisados por outros laboratórios, que não os originais, desde que minimamente gabaritados. Há dúvidas sobre o sucesso dessa estratégia, tal como as apresentadas por Bruce Psaty, nessa edição do JAMA. Hoje, The New York Times (acesso livre) relata mais uma vez o debate sobre o avanço real da genética na medicina, mas com a preocupação com o estímulo ao preconceito.

Reproduzo, um comentário que concordo integralmente.

“I’ve spent the last 10 years of my life researching how much genetic variability there is between populations,” said Dr. David Altshuler, director of the Program in Medical and Population Genetics at the Broad Institute in Cambridge, Mass. “But living in America, it is so clear that the economic and social and educational differences have so much more influence than genes. People just somehow fixate on genetics, even if the influence is very small.”