Homícidios em São Paulo: o episódio PCC

No gráfico ao lado mostro o total de homicídios por mês na cidade de São Paulo no primeiro semestre de 2006, primeiro total, ocorridos em hospital e, depois em via pública. O número de mortes teve um pico no mês de maio, onde houve ataque do PCC a alvos civis e militares na cidade. Nos meses de junho e julho houve queda comparado a janeiro, março e abril. Essa foi a realidade: um episódio triste que afetou inúmeras famílias, a reputação da polícia e permitiu que bandidos de todos os tipos se sentissem fortalecidos. Mas, a tendência de redução do número de homicídios continuou a ocorrer. Em termos restritos, pode-se dizer que o episódio PCC foi realmente "episódico" na tendência histórica.

Ministério controla o preço da vacina para HPV.

Já mencionei aqui a questão da vacina para o HPV. Com certeza, quem precisará da vacina, não terá acesso e, fará uso quem tem risco mínimo de câncer de colo uterino. É o fenômeno descrito na Inglaterra por Julian Tudor- Hart chamado "inverse care law". O Ministério da Saúde precisa ser rigoroso e, impedir a liberalização total de venda da vacina? Sim, porque (1) somente o Ministério poderá comprar a vacina e, quem tomar em clínica particulares irá deduzir o valor pago no imposto de renda. Ou seja, por compra direta ou por renúncia fiscal, a conta será do erário; (2) existirá em breve, alternativa da Glaxo, que poderá ser mais barata e efetiva. Por isso, se o Ministério facilitar a venda do produto da Merck estará "matando" o concorrente que poderá ser ou não a melhor opção (não há dados confiáveis) entre as duas estratégias de prevenção.

No entanto, a prioridade de aplicação em termos de faixa etária, região e categoria social deveria ser do Ministério. Porque, se com certeza, a moça de 15 anos moradora em Brasília Teimosa em Recife se beneficiará mais da vacina, do que a senhora de 35 anos moradora no plano piloto de Brasília, não preciso ser advinho para saber quem terá e, quem não terá acesso à vacina, casos as "leis de mercado" prevaleçam. Abaixo, um texto elucidativo de Adriana Lopes sobre as vacinas para o HPV, em O Estado de S.Paulo (mas<>

Depois de três meses em estudo, o preço da vacina para o HPV (vírus responsável por 70% dos casos de câncer de colo do útero) acaba de ser definido pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos (CMED), órgão do governo federal que regula os preços dos remédios no País: R$ 364,16, a dose. A Merck, laboratório fabricante, entrou com recurso contra o valor.Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a Merck poderá, mesmo com o recurso, ainda optar por vender ou não o produto, chamado Gardasil, por esse preço.O laboratório irá se manifestar só nos próximos dias. O valor determinado pelo CMED é cerca de metade do que havia pedido o laboratório - entre R$ 500 e R$ 700 a dose.Enquanto isso, a vacina da Merck está prestes a ganhar um concorrente mundial. A Cervarix, da GlaxoSmithKline, deverá ser aprovada pela Anvisa em maio - a previsão é do próprio laboratório, que entrou com pedido de autorização na Anvisa em maio de 2006. A agência sanitária européia (Emea) deve aprovar a vacina para o mercado europeu em março. O preço não foi definido.TRATAMENTOS EXCLUDENTESAs duas vacinas são excludentes, ou seja, a paciente terá de optar por uma delas, e têm diferenças significativas. A principal delas é em relação à faixa etária indicada. Por enquanto, estudos clínicos feitos com a Gardasil mostraram que ela imuniza mulheres de 9 a 26 anos - a eficácia em pacientes mais velhas está em fase de pesquisa.Já a Cervarix será lançada para mulheres de 10 a 55 anos.Há mais de 200 tipos de HPV. A da Merck protege contra quatro - dois deles oncogênicos (tipos 16 e 18), que respondem pelos casos de câncer de útero e os tipos 6 e 11, responsáveis por 90% das verrugas genitais.A da Glaxo também protege contra quatro tipos de HPV (16,18, 31 e 45), todos oncogênicos. “A proteção contra os tipos 16, 18 e 45 ficou próxima de 100%. Contra o 31, acima de 50%”, diz Edimilson Migowski, professor de Infectologia Pediátrica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.Nos dois produtos, a aplicação é em três doses. A segunda aplicação da vacina da Merck é dada dois meses após a primeira e a terceira, quatro meses depois da segunda. Com a da Glaxo, a última dose deverá ser aplicada um mês após a segunda.O tempo de imunização das duas é de cerca de cinco anos, mas isso não significa que depois desse período a mulher terá de ser imunizada de novo - o prazo de cinco anos equivale ao tempo comprovado em pesquisas.Na Europa e nos Estados Unidos mais de 1 milhão de doses da Gardasil foram vendidas desde julho de 2006 - o preço da dose nos EUA é de US$ 120.Por aqui, o aval da Anvisa foi dado em agosto do ano passado. Desde então, pacientes, clínicas e hospitais já fazem encomendas junto a importadoras.Para 2006, o Instituto Nacional de Câncer (Inca) esperava 20 mil novos casos de câncer de colo de útero no Brasil. A letalidade da doença fica em torno de 50%. A contaminação do HPV pode ocorrer em qualquer tipo de contato com a área genital, mesmo oral ou por manuseio - os homens atuam como vetores da doença. Na maioria das vezes a infecção não tem sintomas. O HPV pode ser detectado pelo exame ginecológico papanicolau

A volta dos não foram embora: Cox-2 ou The Empire strikes back.

Confesso o meu cansaço em discutir "reposição hormonal" e, também "cox-2". Gostaria de falar sobre antihipertensivos, mas a Big Pharma não permite. Abaixo, texto do The Wall Street Journal sobre a volta dos que não foram. Destaco o seguinte parágrafo:

Novartis began quietly selling Prexige in 2005 while the other Cox-2s battled controversy. It launched the drug first in Brazil and later in the United Kingdom and Australia. Last year, Novartis received regulatory approval to begin selling Prexige across Europe. The drug's global sales last year climbed to $47 million from $8 million in 2005, Novartis said in its year-end financial results.

Drug Makers TryTo Bring BackCox-2 Inhibitors By JEANNE WHALENJanuary 19, 2007; Page B1 Two years after Merck & Co. was forced to pull the painkiller Vioxx from the global market because of cardiovascular side effects, pain pills in the same class -- known as Cox-2 inhibitors -- are quietly attempting a comeback. Drug giant Novartis AG yesterday said that it will start selling its Cox-2 inhibitor Prexige across Europe in coming months, and that it has completed the clinical trials necessary to resubmit the drug for U.S. Food and Drug Administration review this year. Thomas Ebeling, chief executive of Novartis pharmaceuticals, said the company hopes to begin selling Prexige in the U.S. by the first half of 2008, adding it believes Prexige can eventually attain global sales of $500 million to $1 billion a year. That followed Merck's statement in November that it plans to seek FDA approval for Arcoxia, a Cox-2 inhibitor that the company already sells in Europe and other countries outside the U.S. Last August, Merck released preliminary data that suggested Arcoxia doesn't carry more cardiovascular risks than diclofenac, an older pain drug. However, some doctors said the study's data was limited and questioned the comparison of Arcoxia to diclofenac, which they say acts like a Cox-2 inhibitor in the first place -- rather than comparing it to a less-similar painkiller such as naproxen, sold under the brandname Aleve. Cox-2 inhibitors were designed to be easier on the stomach than older pain pills such as ibuprofen and naproxen, which are associated with gastric bleeding in some patients. But several of the Cox-2 drugs became mired in safety scandals. Merck withdrew Vioxx from the global market in the fall of 2004 after a study showed it elevated patients' risk of heart attacks and strokes. In April 2005, Pfizer Inc. pulled its Bextra pain reliever from most markets world-wide amid FDA concerns about the drug's safety. Merck and Pfizer are still fighting big lawsuits from patients who took the pills. In the U.S., Pfizer's Celebrex is the only Cox-2 remaining on the market. Some experts think the new Cox-2 drugs face a high regulatory hurdle in the U.S., given the legacy of their predecessors. "Things have changed dramatically in terms of FDA oversight, in part because of Vioxx and Bextra," says James Kirkpatrick, assistant professor of medicine in the University of Pennsylvania's cardiovascular division. "It's certainly a risky move to invest a lot of effort into it." If the drugs don't get approval to be sold in the U.S., they will face an uncertain fate. Cox-2 drugs have sold in only small amounts in Europe, where governments have steered patients to cheaper, older drugs such as diclofenac and naproxen. But some big drug makers believe there is still a market for Cox-2s that can prove themselves safe and effective -- particularly for pain sufferers with gastrointestinal problems. "If you believe in one of your products, you have to be resilient," Novartis chief executive Daniel Vasella said in an interview. Novartis spoke about its plans for Prexige as it reported that fourth-quarter net profit rose 23% to $1.66 billion from $1.35 billion in the year-earlier quarter, driven by strong sales of blood-pressure pill Diovan and cancer drug Gleevec. Sales increased 16% to $10.05 billion from $8.66 billion. Novartis began quietly selling Prexige in 2005 while the other Cox-2s battled controversy. It launched the drug first in Brazil and later in the United Kingdom and Australia. Last year, Novartis received regulatory approval to begin selling Prexige across Europe. The drug's global sales last year climbed to $47 million from $8 million in 2005, Novartis said in its year-end financial results. Novartis submitted Prexige for U.S. approval in 2002, but the FDA asked for additional safety and efficacy studies. In particular, the FDA was concerned that some patients taking a 400-milligram dose of Prexige showed signs of liver toxicity. The agency asked Novartis, based in Basel, Switzerland, to study the drug at a lower, 100-milligram dose. It was also concerned that Novartis hadn't studied the drug in enough overweight people and asked for an additional clinical trial in overweight Americans with osteoarthritis of the hip. Novartis has now completed those studies and plans to submit them in the coming months to the FDA, which is likely to give the drug a tough review. To simplify its application, Novartis will for now ask the agency to approve Prexige for osteoarthritis only and not for acute pain, a second indication that it originally hoped to gain, said James Shannon, head of pharmaceutical development at Novartis. Pfizer has made a major effort to reintroduce Celebrex to doctors and to revive direct-to-consumer advertising for the drug, causing sales to rebound after a steep fall in 2005. In the third quarter of last year, global sales reached $537 million, up 20% from the year-earlier quarter. Pfizer said at the time it expects 2006 sales to hit $2 billion, up from $1.7 billion the year before. Nonetheless, those numbers are significantly down from Celebrex's $3.3 billion in 2004 sales. Merck said it will also seek a narrower FDA approval for Arcoxia than it had previously sought. Merck plans to ask for permission to sell Arcoxia to treat symptoms of osteoarthritis. Previously, it had sought approval for a range of uses, including treatment of rheumatoid arthritis.

Um gráfico interessante...

Adivinhe que fenômeno representa o gráfico ao lado? Se, você respondeu o número de americanos com seguro-saúde garantido pelo empregador, acertou. O pico foi de 65% em 2000. Esses dados foram divulgados na edição de hoje do The Wall Street Journal. Ontem, o governador da Pennsilvania lançou o projeto de cobertura ampla aos moradores do Estado. Isso depois de Massachusetts, Vermont, Maine e California. Abaixo, trecho da reportagem do WSJ. Note que Mitt Rommey, ex-governador de Massachusetts é candidatíssimo a Presidente pelos republicanos. Há grande chance da cobertura universal ser a grande questão das próximas eleições, se a retirada do Iraque já tiver sido efetivada, obviamente.

Then there's raw partisan politics. Democrats believe they have the political wind at their backs and that one reason they do is public anxiety about health care. Republicans feel a need to respond, and often look for approaches that rely less on government and more on market forces. At the same time, some proponents of free trade seek ways to ease workers' anxieties about globalization so they might be less hostile to it. Recent initiatives at the state level reflect the public pressure for some kind of governmental action -- and at the same time increase the pressure for some federal action. "Legislators and governors are feeling pressure from small businesses," says Katherine Swartz, a professor at the Harvard School of Public Health. She has another idea for dealing with the problem: government-subsidized reinsurance pools that might make it more affordable for employers to offer insurance. Ms. Swartz says that "nobody believes anything is going to come out of Washington. States are more willing to say let's try something." Flush state budgets help. A survey by the Kaiser Family Foundation found that one-third of states, 17 in all, increased access to health coverage in 2006, often to low-income children. F

Saneamento venceu a enquete do BMJ

O British Medical Journal fez enquete para verificar qual foi o avanço médico-sanitário mais importante desde 1840. Ganhou Saneamento e Controle de Resíduos no voto de mais 11 mil respondentes. Abaixo o resultado final

Proportion (%) Anaesthesia (13.9); Antibiotics (14.5); Chlorpromazine (0.6); Computers (3.6); Discovery of DNA structure (8.8); Evidence-based medicine (5.6); Germ theory (7.4); Immunology (1.6); Medical imaging (x-rays, etc.) (4.2); Oral contraceptive pill (7.4); Oral rehydration therapy (2.7); Risks of smoking (1.6); Sanitation (clean water and sewage disposal) (15.8); Tissue culture (0.4); Vaccines (11.8).

A doença de Fidel e o exercício profissional no Brasil

Um amigo que não quis enviar mensagem no blog informa que o acontecido com Fidel Castro não passou despercebido no setor governista ideologicamente "cubanista e fidelista" que "força a barra" para aprovar o projeto de "Reconhecimento Recíproco de Diplomas com Cuba". Tudo isso dentro da mística da qualidade superior da medicina cubana.

A melhor síntese desse problema foi a elaborada por Edson de Oliveira Andrade, presidente do Conselho Federal de Medicina no texto "O mito da medicina cubana" que pode ser acessado no http://www.portalmedico.org.br

Minha opinião é simples e, independente de qualquer juízo de valor sobre a qualidade da medicina em qualquer lugar do planeta: todos os formados - brasileiros ou não - fora do país que queiram exercer a medicina devem ser submetidos a prova de revalidação de diploma. Ponto final.

A doença de Fidel e dos governantes.

O jornal El País noticiou que Fidel Castro teve uma diverticulite aguda com peritonite e, depois foi reoperado duas vezes pelas complicações (dizem da cirurgia primeira, mas eu acho que foi da própria doença). Informam que a equipe que operou "caiu em desgraça". Difícil comentar ou opinar sobre um caso clínico quando o médico tem todas as informações. Iimpossível, quando há somente um relato na imprensa. Tal como ocorre no apagão aéreo, enchentes em Minas e cratera do metro sempre há um "especialista" que "sabe tudo', mas "não fez nada".

No passado, o lendário Paulo Dudley-White, professor de cardiologia da Harvard, cuidou do então presidente e, também lenda americana, Eisenhower que sofrera um infarto do miocárdio ; O professor fez relatos técnicos que foram censurados na Inglaterra, afinal citava que o "presidente já está eliminando gases". George Pompidou estava tomando cortisona (literalmente estava na cara) e, negava doença. JK escondeu um infarto do miocárdio. Os casos Tancredo e Covas já foram muito discutidos.

Recentemente, tivemos a morte de Yasser Arafat sem relato da causa básica por imposição da mulher.

Qual a posição a ser tomada em caso de doenças de dirigentes políticos ou mesmo as "celebridades"? Minha opinião:

(1) apesar do problema que representa para a comunidade o seu afastamento, a decisão de noticiar deve ser do paciente ou de sua família.

(2) o relato deve ser técnico, sintético por meio de boletins médicos assinados pelo diretor da instituição, sem entrevista coletiva ou mesmo o "off".

(3) principal:médicos que estão envolvidos devem ficar quietos porque em qualquer manifestação, eles ferem o sigilo profissional. Os demais mais quietos ainda para não falarem besteira e, por causa de quinze segundos de glória, mostrarem-se ridículos ao comentar o que não conhecem. Inevitável, que o mesmo jornalista que entende de aviação, obras de grande porte também opinará sobre a doença e conduta.

Um festival de dados: a PNAD 2003

Leitura obrigatória a quem atua na área de saúde, pública ou privada, na academia ou na prestação de serviços: a edição de novembro/dezembro de 2006 de Ciência & Saúde Coletiva cujo tema são os resultados do suplemento de saúde da Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD-2003). O acesso é livre a todos os textos em http://www.scielo.br/csc

Abaixo a introdução de Francisco Viacava para essa edição da revista.

O Brasil é, possivelmente, um dos países que mais tem investido em informações na área da saúde. Entretanto, o crescente volume de dados armazenados em diversos sistemas desenvolvidos não tem sido totalmente aproveitado quando se trata da avaliação sistemática das políticas de saúde. Por outro lado, bases de dados de estatísticas vitais e de sistemas administrativos não contêm um conjunto importante de informações necessárias para a avaliação das políticas de saúde. Dados de base populacional possibilitam a realização de análises para o conjunto da população tanto no que se refere às necessidades de saúde, quanto ao acesso e ao uso que têm sido feitos dos serviços de saúde. Permitem também, a avaliação da fonte de financiamento do uso de serviços de saúde pública e privada seja por plano de saúde ou pelo próprio bolso e a caracterização da população vinculada a cada uma dessas fontes. Entretanto, no Brasil, os inquéritos de base populacional têm sido feitos de forma pontual, sem uma periodicidade definida e sem uma articulação mais estreita com os formuladores da política de saúde. O Ministério da Saúde tem investido recursos na realização desses inquéritos, mas não há uma política claramente definida a respeito de que dimensões deveriam ser periodicamente avaliadas. Com a realização da PNAD/2003, cujo questionário é basicamente o mesmo de 1998, foi possível ter pela primeira vez um acompanhamento da evolução de aspectos particulares dos planos de saúde, do acesso e da utilização de serviços que vêm sendo feitos pela população brasileira.

Falar é prata, calar é ouro.

Incrível, a leitura dos jornais e sites nesse fim de semana. Descobri que os jornalistas que entendiam de sistema penitenciário, de aviação (falavam de transponder, como se fosse um instrumento ordinário como um copo de água), também são experts em enchentes (e, de qualidade de lama), construção de metrô e salvamento de desabamento. Falar é prata, mas calar é ouro, diziam nossos avós. Solidariedade às famílias envolvidas e aos trabalhadores do resgate em Minas Gerais e São Paulo seria a melhor forma de manifestação.

A reprodução assistida: crítica feroz do diretor do HC.

Jorge Hallak é médico urologista formado na FMUSP e, dirige o Centro de Reprodução Humana do HCFMUSP. Em O Estado de S.Paulo (14/01/07), Aureliano Biancarelli e Mônica Manir publicam entrevista com ele. O conteúdo é explosivo pelo grau de denúncia. Nada novo para quem conhece o que se passa nesse setor, movido a muito dinheiro, assessorias de imprensa eficazes que informam somente sucessos e, atitudes médicas discutíveis. Recomenda-se guardar a entrevista para apresentar a casais que procuram clínicas de infertilidade. A citação dos custos com berçário de alto risco merece ser destacada. Em suma, uma atitude corajosa, contra o corporativismo e, a favor da medicina.

Com a a palavra, o CREMESP e CFM. Abaixo a abertura da entrevista.

A espera e a chegada de um filho estão entre os eventos mais marcantes na vida do homem e da mulher. Significa a continuidade e a preservação da vida. Para cerca de 15% dos casais, número estimado de pares inférteis, só haverá espera, não chegada. O que seria uma festa, passa a ser uma seqüência de frustrações.Esse cenário está mudando. A tecnologia reprodutiva vem revertendo a lei da seleção natural, permitindo que quase a metade dos casais inférteis tenha filhos. Por conta dos altos custos, os procedimentos ainda estão restritos a uma minúscula parcela dos casais que necessitam, menos de 5%, no Brasil.Para muitos daqueles que podem pagar - cerca de R$ 40 mil por criança nascida viva -, a busca pela reprodução assistida tem sido uma peregrinação cheia de falsas promessas, procedimentos inúteis e gastos desnecessários.'Se os casais que procuram pela reprodução assistida fossem bem informados, um quarto deles deixaria de fazê-la', diz o urologista Jorge Hallak, diretor científico do Centro de Reprodução da Universidade de São Paulo, 41 anos, sem filhos.Embora o Brasil esteja na ponta da tecnologia reprodutiva, Hallak diz que a prática sem regras nem ética de muitas clínicas vem transformando o Brasil num país de 'turismo reprodutivo', atraindo especialmente casais europeus.Procedimentos como a redução embrionária, a implantação de muitos embriões, a escolha do sexo do bebê e intervenções sem diagnóstico são praticados sem nenhuma fiscalização. 'O Brasil se transformou numa fábrica de bebê de proveta, onde não há tempo para se fazer o diagnóstico. Aqui, de cada 100 casais que chegam para fazer inseminação artificial, 95% acabam fazendo, mas menos da metade deles precisariam.'O emprego do ICSI - técnica sofisticada que permite a implantação de um único espermatozóide dentro do óvulo - 'deve ser o último recurso para um casal que não consegue ter filhos', diz o médico. 'No Brasil, é sempre a primeira opção, porque é mais rápida e dá mais dinheiro. A reprodução assistida virou uma terra de ninguém.'As clínicas 'só não informam aos pais angustiados de que esses recursos provocam gravidez múltipla, parto prematuro, nascimento de baixo peso e risco de morte para a mãe e o bebê'.Fascinante, a tecnologia reprodutiva coloca questões éticas ainda não estabelecidas, como os bancos de sêmen, o congelamento de embriões, o consentimento informado dos pais, a barriga de aluguel, a escolha de embriões com base na evidência de doenças e, em última instância, o direito do embrião à vida. Essas são algumas das questões a serem tratadas no Núcleo de Pensamento Jurídico em Reprodução Humana, instalado na semana passada por profissionais da USP e do Mackenzie, e do qual Jorge Hallak é o coordenador técnico científico. Abaixo, trechos de sua entrevista