Em reformas

O blog estava suspenso desde 2009. 
Ainda aprendendo a acertar as novas configurações.

Platt vs. Pickering (Notas & Comentários 04. 27/09/2013)

Por quem os sinos dobram? Donne, um dos patronos da epidemiogia

Paulo A Lotufo, 27/09/2013.

John Donne, filósofo inglês (1572-1631) tem obra extensa onde se destaca  For Whom the Bells Tolls (Por quem os sinos dobram?) conhecida pelo livro homônimo de Ernest Hemingway e pela frase “nenhum homem é uma ilha” (*). A referência do título do poema de Donne eram os sinos batendo à saída do féretro da igreja. Um costume que existia no Brasil até os anos 60, ao menos.

Posteriormente, o sentido mais profundo dos poemas de Donne se materializou na obra de Emile Durkheim (1858-1917) – um dos fundadores da sociologia - com os conceitos de “fato social” e “consciente coletivo”. Na epidemiologia,   Geoffrey Rose desenvolveu corpo teórico onde se destacam dois artigos Strategy for Prevention: Lessons from Cardiovascular Diseases e Sick Individual and Sick Populations onde se materializa o paradigma da epidemiologia contemporânea (clique e leia os artigos). Vários autores identificam na obra de Rose, o conceito de Durkheim de “fato social”. Para quem cultiva o conhecimento sem rótulos, um debate médico como o já citado “Platt-Pickering” inspirou Rose a apresentar seus postulados dentro do “prescrito” na sociologia.

Em resumo: “mais relevante do que identificar indivíduo com fator de risco é mudar a posição da frequência de um determinado fator, como por exemplo a pressão arterial.  Abaixo, apresentam-se ilustração adaptada do livro de Rose (Strategy of Preventive Medicine) e, dados preliminares da distribuição da pressão arterial na linha de base do ELSA-Brasil  onde a  curva normal (bell curve) da pressão arterial em negros se encontra mais à direita do que a dos brancos.
Com a liberdade para o trocadilho sobre sinos reais e metafóricos, pode-se afirmar que os “sinos” de distribuição. de fatores de risco pertencem a todos, não somente da população em estudo. John Donne é um dos padrinhos da epidemiologia.

"For whom the bell tolls" "No man is an island, entire of itself; every man is a piece of the continent, a part of the main. If a clod be washed away by the sea, Europe is the less, as well as if a promontory were, as well as if a manor of thy friend's or of thine own were: any man's death diminishes me, because I am involved in mankind, and therefore never send to know for whom the bells tolls; it tolls for thee." John Donne

Hipertensão não é Doença! (Notas & Comentários 3; 29/09/2013)

A frase pode ser novidade para alguns, mas não deveria. Nos anos 1950/60 se instalou um dos debates mais interessantes na medicina que se refletira de forma extremamente sólida na epidemiologia contemporânea. Robert Platt e George Pickering eram médicos britânicos. O primeiro presidente do Royal College of Physicians, o segundo Regius Professor of Oxford (um antecessor seu foi William Osler e o seu sucessor foi Richard Doll).

Platt defendia a idéia da hereditariedade da hipertensão, de tal forma que existiriam dois tipos de indivíduos, os hipertensos e o normotensos, ou seja seria uma distribuição bimodal.

Pickering visualizou uma situação bem diferente, a de que a pressão arterial é um contínuo e quanto maior for o seu valor, maior será o risco. Em oposição, quanto menor o valor pressórico, menor o risco cardiovascular

Essa polêmica se estendeu por anos. No início a posição de Platt prevalecia na comunidade científica. Posteriormente, os primeiros resultados de estudos de coorte como Framingham Heart Study e dos primeiros ensaios clínicos com hipertensos mostraram que Pickering tinha toda razão ao considerar que havia um continuum de risco. Em 1955 ele critica tanto o conceito existente (defendido por Platt) como a formação do vocábulo “hipertensão”.

Escreveu Pickering: Hypertension – not a well chosen word, a bastard of Greek and Latin parentage and signifying not high blood pressure but over-much stretching. The use of the term has lead to the practice of distinguishing between normal pressure and hypertension, and thus by easy stages to the assumption that those subjects with hypertension differ qualitatively from the rest of mankind.

O conceito de risco contínuo em relação a pressão arterial e níveis de colesterol persiste e se consolida. Até hoje não sabemos qual seria o valor mínimo de pressão arterial ou de colesterol que elevaria o risco cardiovascular ou da mortalidade geral.

Na figura abaixo sintetiza-se a polêmica “Platt-Pickering”.

Fator de Risco não é Doença. (Notas & Comentários 2; 23/9/2013)

Em todos os projetos de pesquisa ou de manuscritos há sempre preocupação (como sinônimo de aflição, angústia, ansiedade, apreensão) com a “estatística”. Sem dúvida, o manuseamento dos dados é relevante para provar ou refutar a hipótese formulada. Em oposição, há despreocupação (como sinônimo de displicência) no uso de informações oriundas de questionário. Parte-se do princípio que todas as respostas em questionário têm a verossimilhança similar ao de “sexo” ou “data de nascimento”. Na maioria das vezes, as respostas aos quesitos sejam positivas ou  negativas não são se referem a um objeto único. Inevitavelmente, precisam ser analisadas caso a caso com o mesmo rigor que ao escolher um teste estatístico. Um primeiro tópico de discussão é o uso dasvariáveis “História Médica Pregressa” na base do ELSA-Brasil.

(1) Objetivo do HMPA não é o de um inquérito de morbidade. A organização e disposição das perguntas tiveram como objetivo ter informação de diagnóstico médico prévio com a finalidade de excluir os participantes com resposta positiva na avaliação longitudinal. Em outros termos, essas perguntas não foram organizadas como em inquérito de morbidade específico (embora comparado a alguns inquéritos, a qualidade do HMPA é superior). Uma causa da confusão identificada nas submissões de manuscritos é a interpretação por parte de proponentes de manuscrito do significado de que a informação “confirmada por médico”. Há uma diferença sutil entre a resposta positiva a um quesito como “colesterol alto” (HMPA8), por exemplo, e o que se entende por “diagnóstico médico” no sentido de presença (ou ausência) de doença a partir de queixa ou sintoma, como por exemplo o infarto agudo do miocárdio (IAM), o HMPA10.

(2) Fator de risco não é doença. Doença e fator de risco são categorias distintas. Fatores de risco são variáveis contínuas (não necessariamente lineares). Doenças são variáveis categóricas (não necessariamente dicotômicas, mas ordinais). Fator de risco e doença não podem ser somados em um novo conjunto, como “doença crônica”. A diferenciação entre doença e fator de risco pode ser ilustrada pela forma como o momento do diagnóstico ocorre. O IAM foi um fato marcante para o participante (dor intensa, vômitos, transporte, atendimento em emergência, internação em terapia intensiva, exames com intervenção e até cirurgia) de tal forma que ele se lembra do que fazia no momento do início da dor. O diagnóstico de infarto do miocárdio ocorre a partir de um quadro clínico bem definido acompanhado de mais de um exame realizado de forma sequencial. Embora existam exames mais sensíveis quando comparado aos de 30 atrás, o quadro clínico de IAM persiste o mesmo. A consequência do IAM pode ser morte por arritmia ou insuficiência cardíaca. O diagnóstico de IAM dependerá da qualidade do atendimento médico e, na maioria das vezes o paciente terá ciência do diagnóstico até com documentação de exames. Em oposição, o diagnóstico de “colesterol alto” pode ter sido motivado pelo calendário. Imaginem uma pessoa que realizou um exame uma semana antes de uma nova diretriz sobre dislipidemia onde se decidiu pela redução do ponto de corte do nível de colesterol elevado. Esse participante poderá ter dormido saudável e acordado “doente”! Se o IAM é diagnosticado com uma constelação de informações, a informação sobre “colesterol alto” tem precisão baixa porque pode se referir ao colesterol total, LDL, triglicérides (esse colhido sem jejum em alguns momentos). A discordância entre médicos sobre o diagnóstico de IAM no momento do atendimento é praticamente desprezível quando comparado a duas situações de discordância médica. A primeira entre dois médicos ao avaliar um mesmo paciente com colesterol elevado. A segunda, a de um mesmo médico ao se comportar de forma diferente com dois pacientes que tem valores numéricos iguais de colesterol. Apesar da proliferação de diretrizes sobre o tema colesterol, a sua interpretação não é unânime mesmo entre os proponentes. 
Polemizar sobre “regressão logística” versus “regressão de Poisson” é importante, mas distinguir doença de fator de risco é absolutamente fundamental

Notas & Comentários (20/09/2013)

Em algumas proposições de manuscritos ao PubliELSA nota-se a ausência de hipótese a ser testada onde há somente descrição de variáveis de forma muito genérica. Os artigos descritivos acordados previamente têm como objetivo mostrar padrões, curvas de frequência ou nomogramas. Aí se incluem os valores laboratoriais, a descrição do IMT, da função renal, entre outros exemplos. Outra opção adotada foi descrever situações específicas como a de prevalência/conhecimento/tratamento/controle da pressão arterial. Desde o início reconhece-se que esse tipo de investigação é limitado. Por não ter hipótese científica a ser testada os resultados não serão atrativos para publicação. O motivo é que são propostas alienadas do debate contemporâneo. De certa forma, a caricatura do Random Medical News (ver abaixo) está se repetindo com agravantes porque (1) ainda não temos desfechos, o que tornam algumas proposições apresentadas desnecessárias; (2) devido ao tamanho da nossa amostra ser grande há chance de serem descritas diferenças estatisticamente significativas, mas sem qualquer significado clínico-epidemiológico. No famoso livro de Umberto Eco “Como se faz uma tese” (ed. Perspectiva) em um parágrafo o autor italiano sintetiza o drama da elaboração do projeto científico com um exemplo interessante. Escreveu Eco:

O tema Geologia, por exemplo, é muito amplo. Vulcanologia, como tema daquela disciplina, é também bastante abrangente. Os vulcões do México poderiam ser tratados num exercício bom, porém um tantosuperficial. Limitando-se ainda mais o assunto, teríamos um estudo mais valioso: A história do Popocatepetl(que um dos companheiros de Cortez deve ter escalado em 1519 e que só teve erupção violenta em 1702).Tema mais restrito, que diz respeito a um menor número de anos, seria “o nascimento e a morte aparente doParicutin (de 20 de fevereiro de 1943 a 4 de março de 1952)”. Aconselharia o último tema. Mas desde que, a esse ponto, o candidato diga tudo o que for possível sobre o maldito vulcão.

De volta

Nas próximas semanas vou restabelecer a regularidade do blog cessada desde 2009.
Antes disso vou me adaptar às novas facilidades do programa.

Uma experiência interessante.

Interessante foi a palavra mais utilizada nesse blogue para valorizar notícias.

Mas, desde 01 de maio esse blogue não foi atualizado e, provavelmente não será nos próximos meses até que se consiga criar uma nova estrutura que garanta ao mesmo tempo amplitude e profundidade dos temas abordados.

O blogue tinha uma audiência entre 200-300 internautas por dia, pouco se comparado a outros, mas atingia exatamente o público a que se destinava: imprensa, formadores de opinião e acadêmicos.

Parei o blogue porque:

(1) falta de tempo:

porque não assumir que esse é o nosso maior problema e deixar de culpar tudo e a todos?

(2) controle de qualidade deficiente:

Erros de digitação e de concordância que me irritavam.

mas, principalmente a insatisfação em não conseguir conferir a fundo várias informações veiculadas;

(3) contradição entre a atividade acadêmica e a liberdade de expressão:

Parece uma bobagem imensa a frase acima, mas estar na Universidade, no meio científico implica controlar-se o tempo inteiro, limitar sua expressão ao mínimo para evitar revides contundentes.

Sempre tentei ser o mais transparente possível nas relações com a indústria e governo, mas como ser "independente" com tantos compromissos assumidos - de forma legal e legítima - tanto com o poder público como com empresas?

A proposta que lanço a quem se interessar é criar uma página eletrônica com conteúdo jornalístico acompanhado de blogues com diversidade de opiniões, onde o Blog do Paulo Lotufo, poderá retomar suas atividades.

O caso Vioxx e autores fantasmas: quase dez anos de história

O caso Vioxx já deu muito o que falar. Um medicamento excelente para uso por curto período, o rofecoxib, foi empurrado goela abaixo para uso crônico pelo fabricante. No Brasil, Vioxx pela Merck-Sharp Dohme. O artigo inicial publicado em novembro de 2000 chamado VIGOR mostrava a que o rofecoxib e, um medicamento tradicional, naproxeno eram tão efetivos quanto no tratamento da artrite reumatóide. Mas, os efeitos gastrointestinais eram raros no grupo que usou o rofecoxib. Inicou-se a febre Vioxx..

Menos de um ano após a publicação, uma revisão dos próprios dados do VIGOR e de outros dois menores apontava o risco maior de infarto do miocárdio.

A empresa abafou o fato de acordo com a capacidade de reação de cada comunidade acadêmica.

Para isso publicou um artigo na revista Circulation contradizendo a análise que apontava risco.

Hoje, publica-se extensa reportagem - impossível de reproduzir aqui - sobre o processo de montagem do artigo e, da escolha de um professor da Tufs University que seria um autor fantasma. O link da reportagem é http://www.theheart.org/article/965721.do#bib_3

O governo do Irã é mais do que está na imprensa

Entidades médicas e ONG de ação contra a aids bem que poderiam enviar uma moção ao presidende do Irã na visita que fará ao país.

Treating AIDS is NOT a Crime Drs. Kamiar and Arash Alaei are well-known Iranian HIV/AIDS physicians who have made breakthroughs in harm reduction and stood up for the health and human rights of the people of Iran. Instead of being rewarded for their groundbreaking work, they’ve been thrown into prison in Iran—and they need your help. The Alaeis were tried on charges of with communicating with an enemy government in late 2008, and in January 2009 were sentenced to 3 years (Kamiar) and 6 years (Arash) in Tehran’s notorious Evin prison. Their crime: practicing good medicine and sharing public health knowledge with colleagues across the globe—including in the US. Their arrest robs the world of two great physicians and has a chilling effect on public health dialogue and diplomacy worldwide. Help free the Alaeis: Take action on May 12, the Global Day of Action fo

The Economist: Health Care and Technology

The Economist nessa edição (18 a 24 de abril) traz um encarte com 14 páginas sobre o tema Assistência Médica e Tecnologia. Não traz muita novidade. Mas, o enfoque dessa revista, maior ou menor, acaba pautando o restante da imprensa e, mesmo os setores acadêmicos e industriais da saúde em todo o mundo.

Aproveitando o ensejo, a capa de The Economist mostra o virtual presidente eleito da África do Sul: Jacob Zuma. Quem será o seu ministro da saúde? Há possibilidade da "doutora beterraba "voltar? Ativistas da aids estão temerosos.

Um excelente texto, mas com uma citação errada.

Naomar de Almeida Filho expressou ontem na Folha de S.Paulo a angústia e o sufocamento existente entre aqueles que desejam que o Estado brasileiro e, principalmente a Universidade cumpra a sua missão. Um crítica de conteúdo ao "controlismo" atual que impede qualquer inovação.

Distribui o texto a vários amigos, um deles respondeu que concordava com o texto, já tinha lido pela manhã no jornal. No entanto, ele informou que a citação a um "intelectual paulista" como crítico áspero da autonomia universitária tal como feita por Naomar foi equivocada. Fui conferir agora, o meu amigo estava certo.

O intelectual em questão é Roberto Romano.

Bem, o Brasil tem poucas inteligências, duas delas atendem pelos nomes de Naomar de Almeida Filho e Roberto Romano.

Por favor, não se deixem levar por mal entendidos.

Sol faz bem à saúde!

Novamente, a crimininalização do Astro-Rei. O VIGITEL não precisava entrar nessa fria...oops! Já mostrei que americanos já abandonam a fobia ao sol. Mas, ainda morremos de doença cardiovascular, cânceres de próstata e de cólon, de fraturas mas pálidos. Abaixo, reportagem da Folha de S.Paulo.

Os brasileiros passaram a se proteger menos do sol, mostra pesquisa do Ministério da Saúde, divulgada ontem. O índice de proteção contra radiação ultravioleta no país caiu de 53,3% para 43,9% de 2007 para 2008.Para medir a taxa de proteção, os pesquisadores levaram em conta a resposta dos entrevistados à seguinte pergunta: "Quando fica exposto ao sol, por mais de 30 minutos, seja andando na rua, seja no trabalho, seja no lazer, costuma usar alguma proteção?"O estudo considerou como proteção eficaz contra raios ultravioleta "o uso de filtro solar e/ou chapéu/sombrinhas e roupas adequadas".Um dos principais erros dos brasileiros está em achar que proteção solar se resume ao uso do filtro em forma de creme, diz Marcus Maia, professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e coordenador da última campanha contra câncer de pele da Sociedade Brasileira de Dermatologia."Camiseta de trama mais grossa e cor escura, chapéu e sombrinha é muito interessante e é uma solução para a população", diz o médico.CapitaisEntre as capitais, a que apresentou melhor resultado em relação à taxa de proteção foi Florianópolis.A cidade de São Paulo apareceu em penúltimo lugar no ranking, só perdendo para o Rio de Janeiro. De acordo com a dermatologista Flávia Addor, há uma cultura de tomar sol e de bronzeamento em cidades como Rio que é preocupante. "Os critérios têm que ser vistos com atenção. É preciso tomar menos sol e ter atitude de proteção. O ideal é passar o protetor sempre que sair de casa, ainda mais em cidades ensolaradas."O filtro solar deve ser aplicado em partes expostas ao sol, na proporção de 2 ml para cada centímetro cúbico, o que equivale a cerca de 40 ml de produto em todo o corpo para uma pessoa de 70 kg.O câncer de pele é o tipo de tumor mais incidente no Brasil e está diretamente relacionado à exposição ao sol. Para 2009, o Instituto Nacional de Câncer estima 62.090 novos casos em mulheres e 58.840 em homens.A pesquisa do Ministério da Saúde também revelou que as mulheres se protegem mais do que os homens -52,5% das entrevistadas disseram usar protetor solar e/ou chapéu/sombrinha contra 33,8% deles.Ontem, ao apresentar os resultados da pesquisa, o ministro José Gomes Temporão (Saúde) aconselhou os homens "a ouvirem as mulheres". "Eu diria aos homens o seguinte: escutem as mulheres, copiem as mulheres", afirmou. "Os homens fumam mais, bebem mais, comem alimentação com mais gordura, fazem menos atividade física", completou.A Folha publicou reportagem na última segunda-feira mostrando outros dados do mesmo estudo relativos aos hábitos e à saúde do brasileiro.A pesquisa Vigitel 2008 (Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico) foi realizada por amostragem com cerca de 54 mil pessoas, nas capitais e no Distrito Federal, entre junho e dezembro do ano passado. As entrevistas foram feitas por telefone, sistema parecido com o adotado nos Estados Unidos.

Inédito: Sindicato de trabalhadores defende a saúde de seus associados e, não o interesse dos patrões.

Sindicato contraria setor de bares e restaurantes e apoia lei antifumo de Serra colaboração para a Folha Online Os membros da Sinthoresp (sindicato de trabalhadores no setor de bares e restaurantes de São Paulo) comemoraram nesta terça-feira a aprovação na Assembleia Legislativa de São Paulo da lei antifumo proposta pelo governador José Serra (PSDB). Em reunião na tarde de hoje com diretores, a entidade contrariou a maioria dos representantes do setor e decidiu apoiar a lei. A entidade justifica o apoio com a preocupação sobre a saúde tanto de quem fuma quanto dos fumantes passivos. Por meio de sua assessoria, o presidente do sindicato, Francisco Calasans, afirma que "é preciso respeitar trabalhos científicos da medicina que comprovam o mal que o fumo faz".

War and Medicine

Um livro fascinante da Wellcome Collection publicado pela BlackDog Publishing: War and Medicine. A edição é primorosa.

Traz artigos sobre várias guerras começando na Criméia indo até a Guerra até o Iraque.

Uma síntese da redução da letalidade (proporção de mortes por feridos) das tropas americanas. Variou de 79% na guerra hispano-americana 1898-99 para 11% na guerra do Iraque.

Estadão: leituras de fim de semana.

O Estadão trouxe nesse fim de semana:

1. uma excelente reportagem seguida por entrevista do diretor-presidente da ANVISA sobre o programa de desconto de medicamentos patrocinado pela indústria farmacêutica. Merece destaque;

2. entrevista com o pesquisador Antonio Carlos Camargo, do Instituto Butantan mostrando a dificuldade em transformar a descoberta científica em produto.