Exjade: notícia sobre medicamento na coluna social

Um local inusitado para o anúncio de medicamento, o “Exjade”: a coluna social “Persona” do Estadão (02/09/06). A nota diz afirma que trata-se “ primeiro medicamento oral de administração diária para a sobrecarga de ferro no organismo que pode acarretar danos ao fígado, glândulas endócrinas (sic) e coração”. O "Exjade" é o deferasirox um quelante de ferro cuja informação completa pode ser consutada em http://www.exjade.com, porém não há informação completa em português. Interessante que a notícia publicada em setembro como exclusiva, de fato encontra-se divulgada no país desde fevereiro de 2006 quando a Agência Nacional de Vigilância Sanitária aprovou o seu uso para talassemia, anemia falciforme e síndromes mielodisplásicas. Ou seja, são situações clínicas pouco freqüentes, mesmo quando considerada a hemocromatosose, a prevalência é baixa. Afinal, porque o destaque agora ? Estranho o mundo da divulgação farmacêutica!

Em tempo: a vinda de um medicamento oral para reduzir o ferro representa um sossego para os talassêmicos que sofrem com injeções e bombas de infusão. A prevalência da beta-talassemia no Brasil é elevada devido à imigração italiana e levantina que são os portadores principais dos genes da talassemia. Infelizmente, há médicos que confundem a microcitose da talassemia com deficiência de ferro e, prescrevem o que menos um talassêmico precisa, o ferro. Obviamente, o medicamento será de alto custo e bancado pelo Sistema Único de Saúde.

NEJM: Responsabilidade individual pela doença.

The New England Journal of Medicine na edição 355:8 de 24 de agosto de 2006 apresenta um tema para lá de polêmico, discutível, mas que não consegue deixar ninguém sem opinião: a da responsabilidade individual pela doença. Há empresas que não contratam fumantes, outras estimulam não fumar, controlar o peso e se exercitar. Os textos abaixo são de acesso livre e, merecem reflexão. Outra informação é sobre a política do estado de West Virginia sobre o Medicaid, o plano para a população indigente.

Robert Steinbrook. Imposing Personal Responsibility for Health http://content.nejm.org/cgi/content/full/355/8/753 Gene Bishop Amy C. Brodkey. Personal Responsibility and Physician Responsibility — West Virginia's Medicaid Plan. http://content.nejm.org/cgi/content/full/355/8/756

Comentário: sou contrário a qualquer restrição de contratação, porém regras coletivas devem ser respeitadas como a de não fumar no local de trabalho, da mesma forma com há normas de como se vestir, que hora chegar, sair. Também não aceito que seja produtivo induzir hábitos ditos saudáveis, porque há uma enorme simplificação no conceito popularizado como “fator de risco”. No entanto, demandas por exames preventivos deveriam ser condicionados à cessação do vício tabágico. Exemplo, mamografias deverima ser realizadas somente para mulheres fumantes que abandonassem o vício, porqeu manter o uso diário de cigarro causará muito mais mal do que a não realização da mamografia de rastreamento.

Tuberculose: Brasil recebe US$ 27 milhões do Fundo Global

O Estado de S. Paulo noticia que o Brasil receberá em cinco anos US$ 27 milhões para implantar o novo programa de controle da tuberculose. Esse valor se somará à verba destinada ao controle da doença que foi, segundo o jornal, R$118 milhões entre 2003 e 2006. A situação da tuberculose no Brasil é vergonhosa considerando o que está sendo gasto na aids, na hepatite nos transplantes. E, a culpa deve ser dividida pela sociedade e pelos técnicos de saúde. A causa principal do descaso é o fato de ser doença de pobre e desvalidos e, para a qual a indústria farmacêutica não tem nenhum remédio caro para ser comprado pelo governo como no caso da hepatite. Não há ONGs, nem advogados, nem promotores que acionam o Sistema Único de Saúde para garantir o atendimento ao tuberculoso. No entanto, para a hepatite.......... Um fator ressaltado pelo professor Antonio Ruffino-Neto foi um "efeito colateral" da municipalização do SUS que fez com que administrações locais desprezassem o controle da tuberculose, como aconteceu na gestão Maluf-Pitta em São Paulo nos anos 90. Laurie Garret em seu livro Betrayal of Trust dedica um capítulo a descrever o ocorrido em Nova Iorque durante o governo Giuliani no atendimento à tuberculose para mostrar o quanto danosa se transforma a ideologia do "estado mínimo". Por último, não há como negar que a academia tem a sua culpa ao não valorizar o ensino e treinamento de alunos e médicos residentes no diagnóstico precoce e, no tratamento da tuberculose.

Vacina para HPV/câncer do colo do útero e a "inverse care law".

Jornais divulgam o lançamento da vacina para o papilomavírus no mercado indicado para mulheres entre 12 e 26 anos sem atividade sexual para prevenir a infecção pelo vírus e, consequentemente reduzir o risco de câncer de colo uterino. A vacina é administrada em três doses com imunidade por cinco anos. O custo será de R$120,00 por dose, "proibitivo" na rede pública conforme declara o Secretário de Vigilância à Saúde do Ministério. A vacina será acessível somente a quem puder pagar e, quem o fizer receberá um recibo no valor da vacina e, ela própria ou o responsável poderá abater o valor total (R$360,00) no imposto de renda. Aliás, há uma contradição no preço ou na moeda utilizada pela Merck Sharp Dohme do Brasil, o informativo The Nation´s Health da American Public Health Association fala em US$360, o preço das três doses nos Estados Unidos. Comentário: o câncer de colo uterino é das doenças mais associadas às pobreza e deprivação social. Julian Tudor Hart desenvolveu a "inverse care law' que ganhou o apelido de lei de Tudor Hart. Com certeza, estamos mais uma vez comprovando o epidemiologista galês, ainda vivo e, repetindo a sua mesma assertiva há mais de 30 anos. "The availability of good medical care tends to vary inversely with the need for it in the population served. This ... operates more completely where medical care is most exposed to market forces, and less so where such exposure is reduced. The market distribution of medical care is a primitive and historically outdated social form, and any return to it would further exaggerate the maldistribution of medical resources." Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; i: 405-412.

Folha de S.Paulo (27/08/06) Homicídios caem 51% em São Paulo.

Uma notícia escondida no meio do caderno "Cotidiano", sem qualquer menção na capa da edição ou do caderno mostra notícia importante: a regressão das taxas de mortalidade tanto na capital como no Estado de São Paulo. O pouco destaque do jornal seja motivado pelo receio de ser confundido como fato eleitoral. Os dados foram divulgados pela Secretaria de Segurança Pública por semestre para mostrar que apesar dos atentados orquestrados por presidiários em maio de 2006, as taxas de homicídio no primeiro semestre de 2006 foram as menores desde há dez anos. Apesar das redução das taxas, ainda estamos longe dos valores de 1980 e, das taxas observadas em outros países.

A compreensão do fenômeno "declínio de homicídios" encontra-se em quatro publicações técnicas muito bem elaboradas por acadêmicos contratados pela própria Secretaria de Segurança Pública. O material foi escrito em linguagem técnica, com limite à interpretação do não iniciado em epidemiologia.

A causa da redução não fica clara, da mesma forma que não foi possível entender o aumento dos assassinatos nos anos 80. Uma somatória de ações preventivas, repressivas e demográficas seria a explicação mais desejável. A conclusão indesejada seria que o crime realmente tornou-se organizado e, reduziu a violência para garantir os negócios ilegais. As publicações técnicas podem ser acessadas em http://www.ssp.sp.gov.br/estatisticas/

Outra publicação de acesso livre é de pesquisadoras da Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz onde há uma descrição da violência fatal nas capitais de estados brasileiros em 2003. Esse artigo mostra que o homicídio não é característica de Rio de Janeiro e São Paulo, cidades onde as sedes das redes de televisão tornam tudo muito mais visível. Recife, Maceió, Vitória, Porto Velho e Belo Horizonte tiveram taxas mais elevadas do que Rio e São Paulo.

O texto de Edinilsa Ramos de Souza e Maria Luiza Carvalho de Lima denominado The panorama of urban violence in Brazil and its capitals Ciênc. saúde coletiva vol.11 no.2 Rio de Janeiro Apr./June 2006 está acesso livre em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232006000200014&lng=en&nrm=iso&tlng=en

Violência na Venezuela sob censura

As taxas de homicídio (morte por 100 mil habitantes) aumentaram nos últimos 14 anos na Venezuela de 12 /100.000 para 51/100.000 em 2003. Para efeito de comparação em 2003, a taxa de homicídios nas capitais brasileiras foi de 28,2/100.000 e, a capital com maior taxa - Recife - o valor foi 64,4/100.000. No entanto desde 2004, as informações de mortalidade por homicídio na Venezuela não estão mais disponíveis ao público, tornando-se "segredo de Estado". Lembra o ocorrido no Brasil nos anos 70 quando a epidemia de meningite foi censurada nos meios de comunicação, porém ao menos eram de conhecimento das equipes técnicas. O histórico da violência recente na Venezuela encontra-se bem descrito no artigo de Roberto Briceno-Leon. Violence in Venezuela: oil rent and political crisis. Ciênc. saúde coletiva, Apr./June 2006, vol.11, no.2, p.315-325. com acesso em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232006000200010&lng=en&nrm=iso&tlng=en A história da censura à divulgação da epidemia de meningite no Brasil dos anos 70 pode ser lida no livro de Rita de Cassia Barradas Barata. Meningite: Uma doença sob censura?. 1. ed. São Paulo: Editora Cortez, 1988. v. 1. 215 p.

Jayme Landmann (1920-2006) Um mestre da razão e da polêmica morre esquecido na era dos médicos popstars.

Salvo engano, passou despercebida a morte de Jayme Landmann há um mês no Rio de Janeiro. Nascido na Romênia em 1920, chegou ao Brasil, em 1929, formou-se em Medicina pela Universidade Federal Fluminense em 1945, posteriormente trabalhou no Hospital Servidores do Estado e foi diretor do Hospital Pedro Ernesto e do Centro Biomédico da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Fundador junto com José de Barros Magaldi (professor da USP falecido precocemente em 1978) da Sociedade Brasileira de Nefrologia, foi introdutor da terapia renal substitutiva no Brasil. Sua notoriedade transbordou os limites da medicina carioca e da nefrologia nacional nos anos 80 quando assumiu a condição de polemista médico número um do país. Sua contribuição foi grande onde destaco três livros que ainda restam em minha biblioteca: “Medicina não é Saúde” da Editora Nova Fronteira em 1983 e “A Outra Face da Medicina” da Editora Salamandra em 1984. “As Medicinas Alternativas: Mito, Embuste ou Ciência?” da Editora Guanabara em 1988. O destaque de Landmann foi devido a proposições não dogmáticas e, pelos seus ideiais coletivos para organizar a medicina e a saúde pública brasileiras. Atitude bem distante do exibicionismo atual de médicos. Uma entrevista excelente foi publicada na revista eletrônica MedOnLine em 1998 que ainda pode ser lida em http://www.medonline.com.br/med_ed/med4/entrev.htm Sua contribuição ao debate da prática da medicina no país nunca foi reconhecida pela saúde pública brasileira por pelo menos quatro motivos. Primeiro, a deformação da medicina pelo “complexo médico-industrial” ainda era incipiente perto da provocada nos anos 90; segundo, Landmann não usava linguagem marxista, nem tinha lido Foucault, o que o afastava da assim chamada “epidemiologia social”; terceiro, como dirigente hospitalar não aceitou a manipulação política das greves nos anos 80 o que motivou antipatia; quarto, combateu o corporativismo motivando uma reação inquisitorial do então Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro que lhe aplicou uma censura sigilosa que ele tornou pública em recurso ao Conselho Federal de Medicina, onde foi absolvido. Jayme Landmann deixou viúva, filhas, genros, netos e bisneto.

Dica de livros: os custos da indústria farmacêutica.

Valor Econômico (24/08/06): EUA usam comércio para se proteger contra os genéricos. O jornal publica reportagem onde mostra que o governo americano pressiona países em negociação comercial bilateral, a alterar a sua legislação com intuito de coibir a produção de genéricos. Países pequenos como Omã, Jordânia, Marrocos e Bahrein assinaram acordos que protegem a propriedade intelectual, ou seja as patentes, além dos prazos normalmente aceitos. Agora, a pressão volta-se contra a Malásia, Coréia do Sul e Tailândia. Nesse último país, o diretor da Organização Mundial de Saúde, crítico do acordo, foi transferido para outro país. A pressão está concentrada porque a rodada de Doha da Organização Mundial do Comércio foi suspenso e, o período de fast-track do Congresso americano dado ao Executivo se encerra no próximo ano. Obviamente, o problema mais grave é o do controle da aids no mundo todo. A política brasileira realizada desde o governo anterior e, mantida no atual, tem se mostrado bastante adequada, embora esteja sempre sendo desafiada pelas empresas farmacêuticas com interesse direto no produto. Todos os relações públicas da indústria sempre afirmam que o custo de cada medicamento lançado beira os 800 milhões de dólares. Uma visão bem distinta pode ser lido em dois livros que já merecem versão em português: (1) The $ 800 Million Pill. The Truth Behind the Cost of New Drugs de Merrill Goozner, Los Angeles, 2004: University of California Press; (2) The Truth About the Drug Companies de Marcial Angell, New York, 2004: Random House.

NEJM (24/08/2006) Fatores prognósticos na Doença de Chagas.

Anis-Rass Jr e colegas de Goiânia conseguiram a façanha de publicar na revista médica mais concorrida, o The New England Journal of Medicine (2006; 355:799-808) fruto da casuística de vários anos de acompanhamento de 424 pacientes com cardiopatia de Chagas em Goiânia. Esse estudo foi a tese de doutoramento na Faculdade de Medicina da USP sob orientação de Maurício Scanavacca. O texto relato os principais fatores associados ao pior prognósticos como: insuficiência cardíaca (classe III ou IV), aumento da área cardíaca na radiografia, disfunção ventricular ao ecocardiograma; taquicardia ventricular no eletrocardiograma de 24 horas, ondas QRS de baixa voltagem no eletrocardiograma e, por último o sexo masculino. Comentário: trata-se de mais uma demonstração de qualidade da medicina brasileira e, da importância do sistema de pós-graduação que ao exigir publicações e, incentivar a competição entre os programas, na prática obriga que contribuições importantes sejam divulgadas. Em outras palavras, talvez estejamos publicando mais, do que produzindo melhor, o que já é um bom caminho. Quanto à Doença de Chagas há necessidade de se testar novos medicamentos na fase inicial, visto que na fase avançada a mortalidade é superior a 80% em cinco anos. Ver mensagem anterior sobre a possibilidade de teste de novas drogas para Chagas. Cópia do artigo: solicitar o envio a arassijr@arh.com.br

ABRASCO (3) Mudanças e Permanências do Comportamento Sexual da População Brasileira

Conferência apresentada por Elza Berquó referente a duas pesquisas em 1998 e 2005 organizadas pelo CEBRAP com financiamento do programa nacional DST-aids mostra que a população sexualmente ativa peranece constante em torno de 93%. Na faixa etária dos 16-19 anos a freqüência continua de 61%. A prática de relação sexual nos últimos 12 meses aumentou de 79% em 1998 para 83% em 2005. A idade média da primeira relação se altera quando se compara duas coortes distintas em 2005: 16-24 anos e 45-64 anos para homens e mulheres. Entre os homens, a idade média de iniciação é 15-16 anos, mas entre as mulheres houve uma redução na coorte "16-24" para 16 anos comparada à coorte "45-64" que era de 20 anos. O uso de preservativo aumentou nos dois períodos estudados em todas as faixas etárias, principalmente entre os jovens e, também na prática do sexo com parceiro eventual. O número de parceiras entre os homens se reduziu nesse períodos.

ABRASCO(2): Demografia, a redução da esperança de vida na África do Sul e na Rússia.

Duas apresentações interessantes de dois países que seriam integrantes do chamado G-13( o G-7 mais China, Índia, Brasil, Rússia, México e África do Sul) apresentadas na reunião da ABRASCO (22/08/2006). África do Sul: o aumento da prevalência de portadores do HIV aumentou de 1-4% em 1984 para 5-9,9% em 1994 e, em 2003 superou a 20%. Fruto do período de transição do país, mas principalmente da política oficial que nega a relação HIV-aids. O perfil de mortalidade do país é igual ao de São Paulo (exceto aids e homícidio), mas em 1900!!! Confiram as dez principais causas de morte: aids 39%; homicídios 7,5%; tuberculose 4,3%; diarréia 4,2%; acidentes 4,1%; doença cerebrovascular 2,7%; doença coronariana 2,5%; causas perinatais 1,7%; desnutrição 1,5%. (dados apresentados por Salim Abouol Karim, da Universidade de Natal). Rússia: um dos poucos países com encolhimento populacional devido ao aumento da mortalidade com associação nítida com o fim do regime estatal soviético e transição para um novo sistema econômico e social. Um dos fatores importantes foi o aumento das causas de óbito ligados ao abuso de álcool. Um estudo específico de causas de mortalidade entre homens com idades entre 25 e 54 anos na cidade de Izhevsk com delineamento caso-controle entre 1750 parentes de pessoas que morreram e igual número de controles revelou que o uso continuado e excessivo de bebidas alcóolicas foi um fator determinante. Interessante foi a diferença entre os tipos de bebidas considerando a razão de chances de morte(odds ratio) de quem bebia mais de cinco vezes por semana em relação aos abstêmios. Bebedores de cerveja:1,5 vezes; de destilados: 4 vezes; de vinho: 5 vezes e, de bebidas sem registro mas vendidas largamente a preços irrisórios:16 vezes. (dados apresentados por Susannah Tomkins, da London School of Hygiene and Tropical Medicine)

The Lancet (19/08/2006): Chagas: a neglicenciada das doenças neglicenciadas.

A revista britânica publica editorial sobre a situação da doença de Chagas, ainda uma doença com grande impacto em vários países da América Latina. Apresenta dados como 50 mil mortes/anos e, uma prevalência de soropositivos de 25%. O custo do controle dos vetores seria impraticável em países como o Equador. A organização “Drugs for Neglected Diseases Initiative” propõe que o antifúngico posaconazole seja testada em portadores da infecção latente ou em fase clínica, considerando entre outros um estudo da Fundação Oswaldo Cruz Rene Rachou, em Belo Horizonte. Porém, o laboratório Schering-Plough, detentor da patente, não se interessa. Talvez, seja uma boa tarefa para a rede nacional de pesquisa clínica que está em fase em implantação. Os dados brasileiros sobre a doenção são diferentes: (1) a prevalência de soropositivos em população rural foi de 4,2% entre 1975 e 1980, o que não é pouco, mas bem diferente dos 25% citados no editorial; (2) o controle tem sido um sucesso em quase todo território nacional fruto da persistência e competência de técnicos do Ministério da Saúde, hoje atuando na Secretaria de Vigilância Epidemiológica. O editorial (The Lancet 2006; 3368:619.) pode ser lido em http://www.lancet.com/ a leitores cadastrados. Uma revisão recente sobre a doença de Chagas editada pelo Ministério da Saúde pode ser acessada em http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consenso_chagas.pdf O ensaio clínico do posaconazole pode ser acessado no NIH em http://www.clinicaltrials.gov/ct/gui/show/NCT00033982 O estudo da ação do posaconazole de Judith Molina e colegas do Rene Rachou encontra-se em Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2000; 44: 150-5. com acesso livre em http://aac.asm.org/cgi/content/full/44/1/150?view=long&pmid=10602737

Roberto Romano indica esse blog

Esse bloq recebeu uma recomendação e tanto, a de Roberto Romano que edita http://eticaciencia.blogspot.com Romano teve uma intervenção muito importante no debate sobre a terapia celular, porém marcante foi sua entrevista a "Primeira Leitura" onde discorre sobre ética e moral. Artigo imperdível, mas que está fora do ciberespaço. Quart-feira, Agosto 16, 2006 Bom site à vista, o de Paulo Lotufo (USP). Um bom site no ar: o de Paulo Lotufo. Recomenda-se a leitura! Roberto Romano

O Globo (20/08/2006): Saída de cérebros, mas poucos médicos e enfermeiros.

O Globo divulga o resultado de pesquisa de Márcio Pochmann "Desemprego estrutural no Brasil e a anomalida da fuga de cérebros" onde aproximadamente 140-160 mil brasileiros com nível superior estariam saindo por ano do país para ocupar posições no exterior, ou pelo menos se candidatar a empregos. Na área da saúde o "brain drainage" já foi bem estudado como a saída de médicos da África do Sul, Índia, Paquistão para o Reino Unido e, de enfermeiras das Filipinas para os Estados Unidos. Os países que mais se beneficiam são os Estados Unidos, Canadá, Austrália e Reino Unido. Na América Latina, o destaque para saída de profissionais é o Perú. O Brasil não é citado entre aqueles que mais exporta médicos e enfermeiros. O estudo The Metrics of the Physician Brain Drain de Fitzhugh Mullan encontra-se disponível no site do The New England Journal of Medicine http://content.nejm.org/cgi/content/full/353/17/1810?

ABRASCO(1) : Gravidez na Adolescência.

Congresso Mundial de Saúde Pública organizado pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO). Destaque para o lançamento do livro do projeto Gravidez na Adolescência "O Aprendizado da Sexualidade: Reprodução e Trajetórias Sociais de Jovens Brasileiros" (536 páginas, R$ 59, Editora Garamond/Editora Fiocruz), que será lançado na terça-feira. Apresenta os resultados da pesquisa realizada com 4.634 moças e rapazes com idades entre 18 e 24 anos com perguntas que retrocedem ao início da adolescência. Quando conseguir apresento um sumário.