Os riscos da tomografia computadorizada

No The New England Journal of Medicine, o artigo Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure de David J. Brenner e Eric J. Hall cujas conclusões apresento abaixo.

Conclusions The widespread use of CT represents probably the single most important advance in diagnostic radiology. However, as compared with plain-film radiography, CT involves much higher doses of radiation, resulting in a marked increase in radiation exposure in the population. The increase in CT use and in the CT-derived radiation dose in the population is occurring just as our understanding of the carcinogenic potential of low doses of x-ray radiation has improved substantially, particularly for children. This improved confidence in our understanding of the lifetime cancer risks from low doses of ionizing radiation has come about largely because of the length of follow-up of the atomic-bomb survivors — now more than 50 years — and because of the consistency of the risk estimates with those from other large-scale epidemiologic studies. These considerations suggest that the estimated risks associated with CT are not hypothetical — that is, they are not based on models or major extrapolations in dose. Rather, they are based directly on measured excess radiation-related cancer rates among adults and children who in the past were exposed to the same range of organ doses as those delivered during CT studies. In light of these considerations, and despite the fact that most diagnostic CT scans are associated with very favorable ratios of benefit to risk, there is a strong case to be made that too many CT studies are being performed in the United States. There is a considerable literature questioning the use of CT, or the use of multiple CT scans, in a variety of contexts, including management of blunt trauma, seizures, and chronic headaches, and particularly questioning its use as a primary diagnostic tool for acute appendicitis in children. But beyond these clinical issues, a problem arises when CT scans are requested in the practice of defensive medicine, or when a CT scan, justified in itself, is repeated as the patient passes through the medical system, often simply because of a lack of communication. Tellingly, a straw poll of pediatric radiologists suggested that perhaps one third of CT studies could be replaced by alternative approaches or not performed at all. Part of the issue is that physicians often view CT studies in the same light as other radiologic procedures, even though radiation doses are typically much higher with CT than with other radiologic procedures. In a recent survey of radiologists and emergency-room physicians, about 75% of the entire group significantly underestimated the radiation dose from a CT scan, and 53% of radiologists and 91% of emergency-room physicians did not believe that CT scans increased the lifetime risk of cancer. In the light of these findings, the pamphlet "Radiation Risks and Pediatric Computed Tomography (CT): A Guide for Health Care Providers," which was recently circulated among the medical community by the National Cancer Institute and the Society for Pediatric Radiology, is most welcome. There are three ways to reduce the overall radiation dose from CT in the population. The first is to reduce the CT-related dose in individual patients. The automatic exposure-control option on the latest generation of scanners is helping to address this concern. The second is to replace CT use, when practical, with other options, such as ultrasonography and magnetic resonance imaging (MRI). We have already mentioned the issue of CT versus ultrasonography for the diagnosis of appendicitis. Although the cost of MRI is decreasing, making it more competitive with CT, there are not many common imaging scenarios in which MRI can simply replace CT, although this substitution has been suggested for the imaging of liver disease. The third and most effective way to reduce the population dose from CT is simply to decrease the number of CT studies that are prescribed. From an individual standpoint, when a CT scan is justified by medical need, the associated risk is small relative to the diagnostic information obtained. However, if it is true that about one third of all CT scans are not justified by medical need, and it appears to be likely, perhaps 20 million adults and, crucially, more than 1 million children per year in the United States are being irradiated unnecessarily

Maurício Lima Barreto, Editor do JECH

O professor Maurício Lima Barreto foi indicado pelo BMJ Group- após seleção disputada - editor do Journal of Epidemiology and Community Health. Um dos melhores periódicos de saúde coletiva do planeta. Parabéns a Maurício, a Estela - incansável companheira, às duas meninas, à imensa família Barreto (vai ter buchada!), ao Instituto de Saúde Coletiva (ISC), à Universidade Federal da Bahia (dirigida agora por Naomar Almeida, também fundador do ISC como Maurício e, seu primeiro diretor) e todos que colaboram nessa conquista, que como sempre decorre da competência e tenacidade de um indivíduo, cujo memorial na base lattes pode ser acessado livremente. (clique aqui)

foto: Agência Fapesp

IDH: o problema é a estatística alheia

Acabei de ler a notícia no UOL: O Brasil entrou pela primeira vez para o grupo de países de "alto desenvolvimento humano" no ranking elaborado pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), divulgado nesta terça-feira em Brasília. De acordo com o relatório da ONU, o Brasil atingiu o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,800, em uma escala de 0 a 1. Países com índice inferior a 0,800 são considerados de "médio desenvolvimento humano", categoria na qual o Brasil figurava desde 1990, quando o PNUD começou a divulgar o ranking.

Não li as repercussões, mas imagino que todos os espectros da blogosfera irão vociferar, exceto o site "voz do brasil". Eu já corri um pouco opaís e esse planeta e, para mim a septuagésima posição é ainda reflexo de problemas estatísticos (falseamentos) que são sistemáticos em outros países. Aqui temos uma tradição das melhores, graças à tradição entre outras instituições, o IBGE.

Ditaduras não deveriam ser incluídas, porque seus dados não são confiáveis. O mesmo vale para países semi-democráticos, como os do Leste Europeu e, os membros da OPEP. O Brasil encontra-se em posição muito mais favorável em termos de desenvolvimento humano do que vários do que nos antecede nessa lista.

Aos pessimistas de plantão, o blog está oferecendo bolsas de estudo (na moeda local) com passagem somente de ida para Albânia, Belarus, Cuba, Líbia, Quatar, Panamá e Romênia. Todos países melhor classificados do que o Brasil.

Os bastidores de um ótimo artigo científico: a segurança das estatinas e o mercado americano OTC

Quinta-feira à noite é publicado no The Lancet uma revisão excelente mostrando que as estatinas são muito seguras, mas como pouco destaque para a efetividade desse grupo de medicamento. Confesso que não entendi o desbalanço dessa revisão, mas fui convencido que o medicamento deve ser amplamente comercializado no Brasil. Tanto que no domingo, eu recomendei nesse blogue que as estatinas façam parte do rol do programa Farmácia Popular. Além disso, já há genéricos da lovastatina, pravastatina e lovastatina no mercado brasileiro. Segunda-feira, à noite, compreendi a preocupação com a segurança das estatinas expressa no referido artigo. Publicou-se a notícia que a Glaxo Smith Kline (britânica como The Lancet) comprou os direitos da lovastatina nos Estados Unidos para venda livre de receita. O FDA não aprovou o uso sem receita (OTC, over the counter) por causa dos riscos do uso indevido do medicamento, principalmente lesões musculares e hepáticas. A recusa ocorreu em duas oportunidades, mas no Reino Unido há permissão para venda sem receita. Ou seja, há uma possibilidade maior de aprovação para venda OTC.

Como se pode deduzir, as decisões editorias do The Lancet são bem independentes e, desligadas de qualquer interesse empresarial.

Glaxo Gets Rights to Sell ProposedOver-the-Counter Cholesterol Drug By JEANNE WHALENNovember 26, 2007 3:28 p.m.GlaxoSmithKline PLC acquired the rights to sell a cholesterol-lowering drug without a prescription in the U.S. but could face a tough time winning Food and Drug Administration approval to actually sell the product. Glaxo said Monday that it has bought the marketing rights to the drug Mevacor from Merck & Co. for an undisclosed sum. Despite two past attempts, Merck has so far been unable to get the FDA to approve Mevacor for sale without a prescription. Selling a cholesterol-lowering drug without a prescription could potentially be big business for Glaxo. The drugs, known as statins, are available only by prescription in the U.S. today and are among the industry's top sellers. The drugs racked up U.S. sales of $21.6 billion last year, according to IMS Health, a healthcare research firm. An FDA advisory panel is scheduled to meet Dec. 13 to consider Merck's most recent application to sell Mevacor without a prescription. A Merck spokesman said the company plans to present new data addressing earlier concerns that consumers wouldn't take the drug correctly. Merck will handle that FDA meeting, but Glaxo will take over marketing of the drug should the FDA grant approval, the Merck spokesman said. Merck will receive royalty payments on any sales, he said. The company's decision to sell the rights does not reflect any concern that OTC Mevacor won't be approved. "We're optimistic," he said.The FDA's rejection of Mevacor goes back to 2000, when it rejected an application by Merck to sell a weaker version of the drug without a prescription. In 2005, the FDA again rejected an application for over-the-counter Mevacor, this time filed by Merck and former partner Johnson & Johnson, after advisers to the FDA expressed concern that consumers would use the drug incorrectly. In 2004, the U.K. approved for sale a non-prescription version of the statin Zocor, which is sold by a joint venture between Merck and Johnson & Johnson—and is similar to Mevacor. When they started selling the drug, the companies estimated that the market for an OTC statin was about £600 million ($1.25 billion) in the U.K. alone. Merck began selling prescription Mevacor in 1987. The U.S. patent for the drug expired in 2001

Homicídios: Nova Iorque, Rio de Janeiro e São Paulo

Bem, continuando o texto publicado na Folha de S.Paulo, por Alba Zaluar, que afirma que a experiência do criminólogos americanos indica que o homicídio é o indicador de violência menos influenciável pelo policiamento. Ela traz de volta a questão do crack tanto nos EUA como no Brasil como sendo o determinante maior da epidemia de homicídio, uma hipótese muito plausível. Abaixo, o texto

E no Brasil, como estamos? Mal. É verdade que a epidemia de crack também se abateu sobre as cidades do Sudeste, a região mais rica do país, em diferentes momentos e ritmos. No Rio de Janeiro, em 1998 morreram assassinadas 2.406 pessoas, das quais 94% eram homens. Destes, 29% eram brancos, 13% negros e 42% pardos. Em 2005, nos últimos dados disponíveis no Ministério da Saúde, foram 2.044 homicídios, dos quais 95% de homens, 30% brancos, 17% negros e 52% pardos. Uma suada diminuição de 15%. Na taxa de homicídio entre homens de 15 a 39 anos, a queda naquela cidade foi de 20%. No mesmo período, essa taxa de homicídio em São Paulo diminuiu 55%. Em Belo Horizonte, ao contrário, a taxa subiu 230%. Em parte porque as epidemias da cocaína e do crack não foram simultâneas; em parte pelas diferentes estratégias adotadas pelas polícias em cada estado. De todo modo, a queda registrada ainda é muito pouca diante dos extraordinários números de assassinatos nas três cidades mais ricas do país.

Um momento! se, em Nova Iorque a queda foi de 81% de 1990 até 18/11/2007, não é justo afirmar que a queda do Rio de Janeiro de 15% é "suada" entre 1998 e 2005. Simplesmente, não dá para comparar. O mesmo vale para o que ocorre em São Paulo. A queda de 55% em sete anos é muito expressiva, talvez superior ao observado em Nova Iorque.

Outro comentário: a autora reconhece que diferenças entre as três cidades brasileiras (SamPa, Rio, BH) deve-se também a "diferentes estratégias adotadas pelas polícias em cada estado", ou seja o policiamento conta.

Uma picuinha, pela primeira vez na grande imprensa há informação do aumento dos homicídios em BH, que já mostrei superaram as taxas do Rio de Janeiro em 2005. A aliança tucano-petista mineira ignora o problema.

Finalmente, encerrando meus comentários. Os cientistas sociais precisam acreditar que polícia pode e deve ser forma de administração da democracia e, não um "aparato repressivo da burguesia" como gostam de repetir frases dos surrados (e, mal traduzidos) textos do final do século XIX.

Homicídios em Nova Iorque: queda de 400% ?

De, Alba Zaluar - uma das acadêmicas mais produtivas e competentes na área de violência (leiam o texto "8 pontos para debate", por exemplo) - a prova que o erro pode estar presente até em textos de abalizados intelectuais. Detesto corrigir , mas essa afirmativa foi muito forte, nem o marqueteiro Rudy Guiliani endosssaria. Abaixo, trecho do artigo na Folha de S. Paulo.

Que guerra é essa? O HOMICÍDIO É O CRIME menos suprimível pela polícia, concluem criminólogos e policiais na cidade de Nova York. Ali se comemora a contínua queda do número de homicídios desde o início dos anos 90, após a severa alta provocada pela epidemia de crack nos anos 1980. Em 1990, a cidade registrava o número mais alto de assassinatos em um ano -2.245-, quando predominava a violência entre estranhos. Em 2007, até 18 de novembro, foram mortas 428 pessoas, ou seja, a queda foi de mais de 400%. E agora se pergunta: o que fazer para manter a façanha?

A queda não foi 400%, mas 81%. ((2245-428)/2245)) Uma conta, simples, mas que começou com o ataque à logica que se consagrou na imprensa brasileira : a tal expressão "cinco vezes menos recursos no orçamento", quando o correto é "um quinto do orçamento anterior".

Estatinas no programa "Farmácia Popular já!"

The Lancet apresenta um revisão excelente sobre as estatinas.(infelizmente, somente para assinantes) Medicamentos para redução do colesterol, cuja ação na redução de eventos cardiovasculares suplanta aquele obtido na diminuição dos lípides séricos. A primeira geração das estatinas - lovastatina, simvastatina e pravastatina - já estão disponíveis na formulação de medicamentos genéricos. O primeiro estudo que mostrou utilidade dessa classe de medicamentos foi em 1995, o 4S ( The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin SurvivalStudy (4S). Lancet 1994; 344: 1383–9.) destinado a quem já tinha doença coronariana. Posteriormente, outros estudos foram mostrando que as estatinas vieram para ficar no arsenal terapêutico da aterosclerose. Aqui, no Brasil as estatinas de primeira geração poderiam ser incorporadas de imediato no programa Farmácia Popular com preços reduzidíssimos.