sábado, 7 de abril de 2007

"O intelectual brasileiro tem obsessão pelo fracasso".

A revista Nossa História morreu em dezembro e, agora reapareceu como BrHistória. Muito boa essa edição, principalmente a entrevista com Evaldo Cabral de Mello cuja manchete é sensacional: "o intelectual brasileiro tem obsessão pelo fracasso". Para quem pesquisa e reflete sobre saúde e doença no Brasil e no mundo é nítida a dificuldade da intelectualidade brasileira em entender os avanços dos indicadores epidemiológicos brasileiros. Sejam eles, decorrentes da transição demográfica como a queda da mortalidade infantil ou de ações políticas, como a redução do tabagismo.

The New York Times inicia série sobre as 6 principais doenças.

O jornal americano começa nesse domingo uma série com reportagens longas sobre a situação de fato de seis doenças: coronariana, câncer, cerebrovascular, diabetes, pulmonar crônica (dpoc) e Alzheimer. Os textos são assinados por Gina Kolata, uma repórter "over-rated", que costuma exagerar nas suas reportagens como na famosa "cura do câncer" há nove anos e que produz livros medianos como o sobre a gripe espanhola. No Brasil, a situação epidemiológica é semelhante à americana, com a vantagem que não estamos tão velhos e gordos como eles. Porém, temos 1/12 da renda daquele país. Além das doenças escolhidas pelo NYT, as insuficiências cardíacas e renais e, as doenças oculares serão o principal problema de atenção médica, incluindo o Brasil. Além do sofrimento e morte, o custo da assistência é cada vez maior e, dependente da idade. Acima apresento, o custo das principais doenças em 2005 no Brasil (somente com os dados do SUS) de acordo com faixa etária.

Ginecologistas brasileiros e a Reposição Hormonal

O artigo de pequisadores da UNICAMP publicado em Maturitas com resumo abaixo (texto pode ser solicitado ao autor em flj@uol.com.br) , mostra que não há espaço para tanta manipulação nas condutas médicas. Apesar da enorme campanha para desacreditar os resultados do Women´s Health Initiative por médicos com laços evidentes com a indústria farmacêutica, parte considerável dos ginecologistas paulistas se renderam aos fatos revelados nesse mega ensaio clínico. O Women´s Health Initiative foi o mais caro ensaio clínico americano e, entre outros resultados mostrou que o princípio proposto de prevenção da doença cardiovascular com o uso de estrógenos ou estrógenos-progestágenos, não somente não previne, como aumenta o risco.
Mesmo antes dos resultados, sempre alertei para o equívoco de se utilizar um medicamento para sintomas como forma de prevenção da doença cardiovascular. Resta somente, agora seu uso como sintomático por curto tempo, o que já é uma boa indicação.
Maturitas. 2007 Feb 20;56(2):129-41. Lazar F Jr, Costa-Paiva L, Morais SS, Pedro AO, Pinto-Neto AM. Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medical Sciences, State University of Campinas (Unicamp), flj@uol.com.br OBJECTIVE: The objective of this study was to evaluate gynecologists' knowledge of the WHI study, and its repercussions on their attitudes and practice 3 years after publication. DESIGN: A self-administered, anonymous questionnaire containing 19 questions was sent to 6000 gynecologists, members of the Sao Paulo Society of Obstetrics and Gynecology. RESULTS: The response rate was 24.2% (1453 completed questionnaires) with a sample error of 2.23% and confidence level of 95%. Although 95.9% of the respondents were aware of the WHI study, only 24.4% knew of all the other studies mentioned (HERS I, HERS II and Million Women Study). Although 84.6% stated that the results of the WHI study could not be extrapolated to other forms of HT, 23.1% and 25.2%, respectively, stopped prescribing CEE or MPA, 63.7% decreased the dose, 55.2% opted for drugs such as bisphosphonates, tibolone and SERMS, and 46.3% began to prescribe tranquilizers, isoflavone and other natural medications. Moreover, 59.2% agreed that HT should be used for only 4-5 years. Prescriptions decreased significantly for all indications (p<0.0001).> A high percentage of gynecologists in this study knew of the WHI study and followed its recommendations concerning cardiovascular prevention; consequently they changed their management of the treatment of postmenopausal women by restricting indications for HT and decreasing its duration of use and dose.

sexta-feira, 6 de abril de 2007

Rio Grande do Sul: as maiores taxas de câncer de pulmão.

C0m a Souza Cruz recebendo apoio total da Governadora Yeda Crusius e do Movimento dos Sem Terra, o Rio Grande do Sul está quase unido na defesa incondicional do câncer de pulmão. Apresento acima, as taxas de mortalidade por câncer de pulmão e de laringe por estados brasileiros. A região sul desponta com o Rio Grande do Sul (primeiro), Santa Catarina (segundo) e Paraná (quarto). O "quase unido" da frase acima foi para saudar a luta dos médicos gaúchos contra o tabagismo, na figura de Mário Rigatto (1928-2000), um dos pais da pneumologia brasileira.
observação: as taxas em 100.000 por habitantes foram calculados em base do informado no site do Datasus no ano de 2004 para as faixa etária 45-74 anos para ambos os sexos.

quinta-feira, 5 de abril de 2007

Um caso de corrupção na China: exceção ou regra na aprovação de medicamentos?

The Wall Street Journal relata um caso de corrupção na China relacionado à regulamentação de medicamentos. A empresa local estava para aprovar o sal da claritromicina, um antibiótico, no equivalente da ANVISA. Ao invés de enviar o próprio sal, remeteu a formulação original da Abbott americana para o órgão fiscalizador. A empresa teve seu pedido aprovado e, desde então continua vendendo o seu sal (que não foi testado de fato). Recentemente, investigação do partido comunista confirmou o pagamento de propinas por parte da empresa.
Casos como esse abalam a credibilidade de tudo que foi e continua sendo feito na China e seu órgão regulador.
Abaixo, trecho da matéria.
In 1995, a Chinese drug maker was developing a version of clarithromycin, a popular antibiotic used mainly to treat respiratory infections. But to begin selling the medication, the company, Zhongxiang Kangshen Medicine Co., needed approval from China's drug regulator. So Luo Yongqing, director of Zhongxiang's research department, called his top employees to a meeting. According to Gao Chun, a research scientist who attended, Mr. Luo tossed a box of antibiotics made by Abbott Laboratories on the table and told the scientists to use the American drug maker's pills in their application for approval from the country's drug watchdog. Zhongxiang's own drug wasn't ready yet, Mr. Gao says, but the company didn't think that should get in the way. Some of the researchers agreed to substitute the pills, Mr. Gao says, but he refused. "I thought it was immoral and against the law," he says. A short time later, Mr. Gao stopped working for Zhongxiang and launched a decade-long fight against the drug and against government regulators, whom he accuses of taking bribes from his former employer to look the other way. The company won approval for the drug and has been selling it ever since. Mr. Gao's case failed in the courts, but the picture he painted of a system gone wrong has received surprising vindication. A major corruption probe has targeted China's former top drug regulator, a man with whom Mr. Gao had an angry confrontation as he pursued his case. The Central Commission for Discipline Inspection, the Communist Party's anticorruption watchdog, began investigating the regulator, Zheng Xiaoyu, in December and announced his expulsion from the party on March 1, alleging that he abused his power by taking bribes from drug companies. It is unclear whether he will face criminal prosecution. Mr. Zheng couldn't be reached for comment.

quarta-feira, 4 de abril de 2007

A reposição hormonal: nada de novo no front.

Ontem, JAMA publicou mais uma análise do ensaio clínico Women´s Health Initiative. Essa pesquisa foi aplicada em dois tipos diferentes de mulheres: com e sem útero para testa a combinação estrógeno-progestágeno ou somente estrógeno, respectivamente. Os resultados iniciais publicados em 2002 encerraram a carreira da reposição hormonal como prevenção de doença cardiovascular e, ao contrário do que se pensa não contra-indicaram o uso restrito por pouco tempo no início do climatério. O estudo publicado ontem faz uma "mistura" das duas populações para verificar se o uso precoce, próximo à menopausa, não seria protetor, principalmente em mulheres mais jovens. O resultado foi que não há risco para mulheres que começam o uso próximo da menopausa para doença coronariana. Porém, há risco maior de doença cerebrovascular. Porém, os press release somente enfatizam o fato que não há risco de doença coronariana mas, simplesmente não noticiam o aumento de risco da doença cerebrovascular. Como se sofrer um acidente cerebral fosse uma questão menor em relação a ter um infarto do miocárdio. Abaixo, o resumo publicado em JAMA, com destaque para a permanência de risco de doença, não interessa se na coronária ou na carótida.

Postmenopausal Hormone Therapy and Risk of Cardiovascular Disease by Age and Years Since Menopause Jacques E. Rossouw, MD; Ross L. Prentice, PhD; JoAnn E. Manson, MD, DrPH; LieLing Wu, MSc; David Barad, MD; Vanessa M. Barnabei, MD, PhD; Marcia Ko, MD; Andrea Z. LaCroix, PhD; Karen L. Margolis, MD; Marcia L. Stefanick, PhD JAMA. 2007;297:1465-1477. Context The timing of initiation of hormone therapy may influence its effect on cardiovascular disease. Objective To explore whether the effects of hormone therapy on risk of cardiovascular disease vary by age or years since menopause began. Design, Setting, and Participants Secondary analysis of the Women's Health Initiative (WHI) randomized controlled trials of hormone therapy in which 10 739 postmenopausal women who had undergone a hysterectomy were randomized to conjugated equine estrogens (CEE) or placebo and 16 608 postmenopausal women who had not had a hysterectomy were randomized to CEE plus medroxyprogesterone acetate (CEE + MPA) or placebo. Women aged 50 to 79 years were recruited to the study from 40 US clinical centers between September 1993 and October 1998. Main Outcome Measures Statistical test for trend of the effect of hormone therapy on coronary heart disease (CHD) and stroke across categories of age and years since menopause in the combined trials. Results In the combined trials, there were 396 cases of CHD and 327 cases of stroke in the hormone therapy group vs 379 cases of CHD and 239 cases of stroke in the placebo group. For women with less than 10 years since menopause began, the hazard ratio (HR) for CHD was 0.76 (95% confidence interval [CI], 0.50-1.16); 10 to 19 years, 1.10 (95% CI, 0.84-1.45); and 20 or more years, 1.28 (95% CI, 1.03-1.58) (P for trend = .02). The estimated absolute excess risk for CHD for women within 10 years of menopause was –6 per 10 000 person-years; for women 10 to 19 years since menopause began, 4 per 10 000 person-years; and for women 20 or more years from menopause onset, 17 per 10 000 person-years. For the age group of 50 to 59 years, the HR for CHD was 0.93 (95% CI, 0.65-1.33) and the absolute excess risk was –2 per 10 000 person-years; 60 to 69 years, 0.98 (95% CI, 0.79-1.21) and –1 per 10 000 person-years; and 70 to 79 years, 1.26 (95% CI, 1.00-1.59) and 19 per 10 000 person-years (P for trend = .16). Hormone therapy increased the risk of stroke (HR, 1.32; 95% CI, 1.12-1.56). Risk did not vary significantly by age or time since menopause. There was a nonsignificant tendency for the effects of hormone therapy on total mortality to be more favorable in younger than older women (HR of 0.70 for 50-59 years; 1.05 for 60-69 years, and 1.14 for 70-79 years; P for trend = .06). Conclusions Women who initiated hormone therapy closer to menopause tended to have reduced CHD risk compared with the increase in CHD risk among women more distant from menopause, but this trend test did not meet our criterion for statistical significance. A similar nonsignificant trend was observed for total mortality but the risk of stroke was elevated regardless of years since menopause. These data should be considered in regard to the short-term treatment of menopausal symptoms.

terça-feira, 3 de abril de 2007

O abuso de medicamentos, Elisaldo Carlini e a situação americana.

Quando escrevi um post conclamando médicos a abandonar o tráfico de drogas, pensei que seria acionado no CRM ou alvo de críticas sérias. Recebi um email de colega que não se identificou, mas me obrigou a ir buscar os trabalhos de Elisaldo Carlini, o decano da psicofarmacologia e ex-diretor da Vigilância Sanitária, antes da ANVISA. Descobri que o velho mestre já tinha identificado muito do que estava sugerindo. Agora, a ANVISA está fazendo o seu papel em controlar efetivamente a dispensação de medicamentos que levam a dependência. Carlini dever ser lembrado como o padrinho dessa proposta e, merece o reconhecimento devido.
Outro colega enviou uma informação da situação dos EUA onde há compra da receita pelo paciente para emitir a receita e pressão direta no mesmo sentido. Lá observei que o abuso de benzodiazepínicos não é tão frequente como aqui. Mas, a Ritalin (metilfenidato) corre a solta e, pasmem entre crianças. A série Desperate Housewives mostrou um episódio onde a protagonista faz uso de medicamentos de seus filhos.

O comércio de rins no mundo: a distribuição da riqueza mundial em nova fase.

Na foto, a cicatriz da cirurgia de retirada do rim de cidadão do Paquistão a quem foi prometido dinheiro e emprego. A Agência Reuters avançou na discussão do tema já apresentado anteriormente nesse blogue. Há transplantadores como Arthur Matas de Minnesota que acham normal e moralmente correto salvar vidas, retirando o rim de outra pessoa por pagamento. Os EUA baniram a prática em 1984 e, agora a lista de pessoas na fila do transplante multiplicou-se por dez. Ele não diz que houve envelhecimento e ganho de peso da população americana e queda da mortalidade cardiovascular e, como decorrência um número maior de doentes renais. O mesmo fenômeno se observa no Brasil.
Aqui como já apresentado no blogue, a insuficiência renal crônica está aumentando a incidência ano a ano e, a qualidade cada vez melhor da assistência está diminuindo a mortalidade, em conseqüência o número de candidatos a transplantes também aumenta. A solução é receber órgão de parente (algo arriscado porque o parente pode ser portador de doença genética ainda desconhecida) ou de cadáver tal como ocorre nos Estados Unidos ou Europa. Não se conhece casos de doação por venda, exceto aqueles da famosa lenda urbana do "motel-banheira-gelo".
Repito mais uma vez que essa situação é mais um exemplo da distribuição da riqueza no mundo de hoje, que não é mais ouro, especiarias, nem somente petróleo ou aço, mas pasmem educação e saúde!! Por exemplo, o Paquistão forma bons médicos que trabalham no Reino Unido e nos Estados Unidos que não pagaram nada pela sua formação. Ao mesmo tempo, os cidadãos do Paquistão não se beneficia dos médicos que financiou a educação e, ainda cede um rim por míseras rúpias e, o cidadão americano ou da comunidade européia tem bons médicos que não contribuiu na formação e pode comprar um órgão que lhe falta. Interessante, não?
Abaixo, trecho da reportagem
World markets match buyers and sellers for goods as different as oil and wheat or cars and computers. Why not for human organs like kidneys? Strong demand for life-saving transplants and short supply of organs has raised ethical issues about whether humans should be treated like vessels to provide spare parts. With a potentially vast supply of organs from often poor donors in developing countries for mostly rich recipients in the West, calls for "kidney for sale" schemes are getting louder. The traditional ethical view that buying and selling organs is shameful -- upheld by legal bans on sales in Europe and North America -- is now under pressure due to a dramatic shortage of one of the most frequently transplanted organs, the kidney. In the United States and Europe, most tissue for transplant is taken fresh from cadavers of the newly deceased. A smaller amount comes from live donors, mostly from a relative or friend. "It is morally wrong to continue to let patients suffer and die on dialysis when we can do something to prevent it," Arthur Matas, a University of Minnesota transplant surgeon, told a conference in Rotterdam on European transplantation policy. Those who defend these bans "are sentencing some of our transplantation candidates to death," he argued in a plea for a regulated market in organs to help meet the growing demand

segunda-feira, 2 de abril de 2007

O Ministério da Saúde adverte: união de tucanos e petistas faz mal à saúde.

No Estadão, o artigo "Problemas e Soluções" de Denis Rosenfield tece loas à governadora Yeda Crusius na solução dos problemas do Estado do Rio Grande do Sul. Os elogios podem ser merecidos ou não, mas o que interessa no texto foi essa informação: "No mundo inoperante do politicamente correto, o apoio à implantação de um Centro de Pesquisa da Souza Cruz no Estado (Rio Grande do Sul) foi mais uma amostra de que o processo de novas indústrias obedece a critérios de investimento, de emprego, de produtividade e de novas formas de arrecadação futura de impostos, sem uma maior oneração dos contribuintes. Numa solenidade ...o prefeito José Luiz Stédile, irmão do líder do MST, saudou a vinda dessa empresa para o seu município, irmanando-se à iniciativa da governante tucana (Yeda Crusius)..."
Tucanos e petistas se unem no Rio Grande do Sul para apoiar um empreendimento da Souza Cruz! Melhor seria que eles continuassem se xingando reciprocamente. Uma sugestão à Souza Cruz é de criar dois novos cigarros: um feminino chamado Yeda e, outro para macho, Olívio.

As medidas judiciais para aquisição de medicamentos de alto custo

A Revista de Saúde Pública em artigo original de Fabíola Vieira aborda a demanda judicial por medicamentos, somente no município de São Paulo em 2005. A maior parte das demandas é contra o Estado, não contra o Município. Por isso, os valores devem ser muito maiores. O valor total foi de R$ 876 mil e três quartos dos gastos foram para medicamentos contra câncer, vários desses sem comprovação científica de eficácia. Os demandantes são moradores das áreas mais ricas da cidade. Essa é a fórmula de conseguir e manter um país injusto: quem tem recurso entra na justiça para conseguir medicamento sem comprovação, enquanto os demais ficam sem qualquer recurso. VIEIRA, Fabiola Sulpino and ZUCCHI, Paola. Distortions to national drug policy caused by lawsuits in Brazil. Rev. Saúde Pública, Apr. 2007, vol.41, no.2, p.214-222. OBJETIVO: Descrever os efeitos das ações judiciais que requerem o fornecimento de medicamentos, em relação a aspectos da política nacional de medicamentos. MÉTODOS: Pesquisa documental, com abordagem metodológica quali-quantitativa. Foram analisados todos os processos movidos por cidadãos contra a Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, referentes ao fornecimento de medicamentos, durante o ano de 2005. Utilizou-se formulário padronizado para a coleta de dados, realizando-se uma análise exploratória. RESULTADOS: Foram impetradas 170 ações contra a Secretaria requerendo o fornecimento de medicamentos. Os serviços do Sistema Único de Saúde originaram 59% das prescrições (26% municipais e 33% os demais). Câncer e diabetes foram as doenças mais referidas (59%). Faziam parte de listas de serviços 62% dos medicamentos solicitados itens solicitados. O gasto total foi de R$876 mil, efetuado somente para itens não selecionados (que não fazem parte da Relação Municipal de Medicamentos Essenciais), 73% dos quais poderiam ser substituídos. Do gasto total, 75% foram destinados à aquisição de antineoplásicos, cuja comprovação de eficácia necessita de mais ensaios clínicos. Dois desses medicamentos não estavam registrados no Brasil. CONCLUSÕES: A maioria das demandas por medicamentos geradas por ações judiciais poderia ser evitada se fossem consideradas as diretrizes do Sistema Único de Saúde, a organização do atendimento em oncologia e a observância das relações de medicamentos essenciais. A falta dessa observância compromete a Política Nacional de Medicamentos, a eqüidade no acesso e o uso racional de medicamentos no Sistema Único de Saúde.

domingo, 1 de abril de 2007

Insuficiência renal crônica: aumento ano a ano do número de pacientes.

A Sociedade Brasileira de Nefrologia liberou o resultado do Censo 2006 com informações sobre diálise, o caro e necessário procedimento para manter vivo a população cada vez maior de portadores de insuficiência renal crônica. O número de pacientes em diálise é a resultante de Novos Casos – (óbitos + transplantes renais) Alguns números:
(1) houve aumento em 9% do número de paciente em diálise. (2) apesar dos quase 30% de cidadãos com algum plano ou seguro-saúde, a diálise foi coberta pelo SUS em 90% das vezes. (3) um quarto dos pacientes tem idade igual ou superior a 65 anos. (4) a proporção de pacientes em diálise com hepatite C caiu de 20% (2000) a 11% em (2001). (5) a fila para o transplante renal é variável no país. No sul, 34%, no nordeste 61% e, no sudeste, 48%, puxando a média nacional de 47%. (6) um quarto dos pacientes são diabéticos. (7) a taxa de letalidade foi de 13% (dados nacionais, omitiram as diferenças regionais)
Comentário: a insuficiência renal crônica é uma carga cada vez maior para o SUS. Para os adeptos da "falência da saúde pública", mais uma situação difícil de explicar. Consegue-se no Brasil, cobertura das maiores no mundo.

Uma definição de elite

Na universidade é comum, professores e pesquisadores repelirem a menção de serem membros da elite. De fora da universidade, obtusos adoram propor o fim das elites das universidades. Enfim, muita gente fala de algo odioso e repelente: a elite. Uma piada é sobre a Dona Zelite, uma pérfida senhora! Com certeza confundem frequentadores de coluna sociais e as famosas "celebridades" com a elite dirigente de qualquer sociedade.
Hoje, no Estadão (página J4) , Jurandir Freire Costa (professor do Instituto de Medicina Social da UERJ) em um ensaio traz junto um bela definição de elite:
"Elite são os melhores; os que pensam e agem com com a consciência da responsabilidade pública que têm, em função do poder social e da autoridade moral que souberam conquistar no legítimo exercício de seus talentos e competências".

O número! (na notação em inglês com vírgula para separar o milhar)

Citei há dias a polêmica do editor do The Lancet com o governo britânico. Muitos leitores estão solicitando a fonte do estudo. O resumo segue abaixo e, quem quiser o artigo poderá solicitar a esse blogue. Para os não versados em epidemiologia, o método adotado é bastante utilizado, ou seja não há nenhuma inovação que possa comprometer o resultado, a não ser os viéses inerentes a qualquer estudo. Na figura, o número de mortos desde a invasão do Iraque segundo o estudo.
Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1421-8. Mortality after the 2003 invasion of Iraq: a cross-sectional cluster sample survey. Burnham G, Lafta R, Doocy S, Roberts L. Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, MD 21205, USA. gburnham@jhsph.edu BACKGROUND: An excess mortality of nearly 100 000 deaths was reported in Iraq for the period March, 2003-September, 2004, attributed to the invasion of Iraq. Our aim was to update this estimate. METHODS: Between May and July, 2006, we did a national cross-sectional cluster sample survey of mortality in Iraq. 50 clusters were randomly selected from 16 Governorates, with every cluster consisting of 40 households. Information on deaths from these households was gathered. FINDINGS: Three misattributed clusters were excluded from the final analysis; data from 1849 households that contained 12 801 individuals in 47 clusters was gathered. 1474 births and 629 deaths were reported during the observation period. Pre-invasion mortality rates were 5.5 per 1000 people per year (95% CI 4.3-7.1), compared with 13.3 per 1000 people per year (10.9-16.1) in the 40 months post-invasion. We estimate that as of July, 2006, there have been 654 965 (392 979-942 636) excess Iraqi deaths as a consequence of the war, which corresponds to 2.5% of the population in the study area. Of post-invasion deaths, 601 027 (426 369-793 663) were due to violence, the most common cause being gunfire. INTERPRETATION: The number of people dying in Iraq has continued to escalate. The proportion of deaths ascribed to coalition forces has diminished in 2006, although the actual numbers have increased every year. Gunfire remains the most common cause of death, although deaths from car bombing have increased.