Uma leitura dinâmica dos jornais: a terapêutica sob ameaça.

Poucos são aqueles que ainda repetem o ditado creditado a Oliver Wendel-Holmes de que se todos os medicamentos fossem jogados ao mar, seria ótimo aos homens e, péssimo aos peixes. Aproveito para parabenizar o laboratório que reintroduziou a fenazopiridina, o melhor analgésico para cistite que existe e, que tinha sido retirado do mercado por razões não divulgadas. Mas, a leitura de hoje, 18 de agosto de 2006 traz notícias interessantes. A principal foi publicada em O Estado de S. Paulo, onde há o relato e comprovação da prescrição de medicamentos dirigidos por dois laboratórios farmacêuticos. O Conselho Regional de Medicina condenou e, prometeu agir rigorosamente em situações concretas. Os dois laboratórios citados não se defenderam. Vamos esperar, visto que a Interfarma (associação dos laboratórios) está elaborando o seu código de ética. No Jornal da Tarde há uma notícia também desagradável: a venda de remédios fracionados não decola. O ideal é que o paciente compre unicamente a quantidade necessário ao tratamento. Por exemplo, se o tratamento for 14 comprimidos e, a caixa tiver 20 sobrarão 6, mas na dose fracionada são vendidos somente as 14 unidades necessárias. Grandes redes ainda não aderiram a esse esquema que representa redução de custo para o paciente, porém obrigará que os farmacêuticos atuem no dia a dia. Talvez, seja mais barato deixar o balconista entregar a caixa com comprimidos a mais. Na Folha de S. Paulo há a informação do Congresso Internacional de Aids, em Toronto, Canadá sobre o acesso restrito aos medicamentos anti-retrovirais no mundo. No mundo o acesso é de 25%, na América Latina, 75% (no Brasil, calculo 100%) e, na África, 10%. Bem, a África está sendo dizimada, mas consegue pouco destaque na mídia e, nenhuma ação concreta. Arrisco uma proposta, não deveríamos "adotar" a África portuguesa? Não seria uma reparação justa?? Para terminar uma notícia sem explicação: a quebra da patente do Viagra (Pfizer) a pedido da Lilly (jornais poderiam informar melhor) e, duas outras interessantes: Na Gazeta Mercantil, a condenação da Merck Sharp Dohme a indenizar em 50 milhões de dólares a família de um policial do FBI no caso do anti-inflamatório Vioxx. Um dos maiores vexames das empresas farmacêuticas e do FDA. No Valor Econômico, o financiamento do BNDES para a fusão da Aché e Biossintética. Será a maior empresa nacional e, espera-se que ela se guie pelos interesses na resolução dos problemas epidemiológicos do país e, não assuma a política dominante de "empurrar" remédios caros e de pouca utilidade.

NYT (18/08/06): Genéricos em debate, mas nos Estados Unidos.

O New York Times (18/06/2006) divulga a disputa judicial referente aos medicamentos genéricos nos Estados Unidos. Hoje, esse blog foi questionado se havia alguma documentação sobre os genéricos no Brasil. Não soube responder a contento. Agora, temos um relato muito interessando ocorrendo nos Estados Unidos refente ao clopidogrel, um medicamente anti-trombótico que em associação com a aspirina melhora o prognóstico de pacientes com infarto do miocárdio e angina instável. Um comentário interessante: no período que morei nos Estados Unidos era regra as farmácias "esconderem" no setor "over the counter" (receita médica não-obrigatória), os medicamentos genéricos. Sempre ficavam na prateleira próxima ao chão, longe da vista dos clientes. Um comentário importante: como apresentei no meu perfil participei de pesquisa envolvendo o uso de clopidogrel com patrocínio da Bristol-Myers Squibb. Esse é o começo do artigo: A federal court filing provided new details yesterday about accusations that a Bristol-Myers Squibb executive entered a secret side deal with a generic drug maker in hopes of preserving the lucrative monopoly over the anticlotting drug Plavix. O restante do artigo poderá lido pelos inscritos do site do New York Times no endereço http://www.nytimes.com/2006/08/18/business/18drug.html?pagewanted=2&_r=1&adxnnl=0&adxnnlx=1155913522-0Qs5wgHbfD6EUQr5ot2yeQ

Gazeta Mercantil (17/08) Aumento da venda de medicamentos devido aos genéricos.

A Gazeta Mercantil (17/08/2006) revela que a indústria farmacêutica faturou no primeiro semestre de 2006 US$ 4,7 bilhões comparado a US$ 3,6 bilhões no mesmo período do ano anterior. As vendas de genéricos subiram 28% em volume e o faturamento em 51%. Assim o mercado brasileiro ultrapassou o mexicano ficando em oitavo lugar no ranking mundial. O mais importante da nota é a declaração da diretora da Associação Brasileira de Medicamentos Genéricos, Vera Valente de que : " antes as pessoas trocavam o medicamento mais caro pelo genérico, agora temos novos consumidores." Comentário: a proposta de genéricos foi um projeto de lei do então deputado Eduardo Jorge (PT-SP, hoje, secretário do verde da Prefeitura de São Paulo) e, foi assumida integralmente pelo então Ministro José Serra no governo FHC. O medicamento genérico foi combatido à exaustão pelos setores contrariados, mas a firmeza de Serra e, o apoio da então oposição (PT) permitiu que o projeto torna-se realidade, como na maioria dos países ditos desenvolvidos.

Terapia Hormonal: conferência na SOGESP

Hoje, 18/08/06 estou proferindo uma das conferências do Congresso da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo sobre “ Terapia Hormonal: mitos e verdades” Abaixo, um pequeno resumo para debate. A terapia hormonal após a menopausa foi intensamente praticada nos anos 90. Acreditou-se nos resultados de inúmeros estudos observacionais com uma quantidade muito grande de participantes mostrando reduções de colesterol total no sangue, de infarto do miocárdio e de mortalidade geral apreciáveis naquelas mulheres que faziam uso de alguma forma de reposição hormonal estrogênica. Nesse período era praticamente consenso, a prescrição da combinação estrógeno-progestágeno para mulheres menopausadas. No entanto, em 1998 um primeiro ensaio clínico, o HERS (Heart Estrogen Replacement Study) mostrou em mulheres com doença coronariana havia aumento de eventos no primeiro ano de uso naquelas que utilizavam o medicamento quando comparadas às demais em uso de placebo. Essa diferença diminuía ao final de quatro anos, revelando que não havia nem benefício, nem risco no uso da reposição hormonal. Em julho de 2002, o Women´s Health Initiative revelou que para as mulheres participantes da pesquisa que usavam estrógeno-progestágenos tinham risco maior de tromboembolismo, câncer de mama, doença coronariana e, reduzido de câncer de cólon e de fraturas de fêmur. Esse resultado foi um “banho de água fria” e, levou a uma redução drástica da prescrição da terapia hormonal. Houve evidente reação por parte dos interessados comercialmente na hormonioterapia. Porém, o que interessa para a ciência é entender como os estudos foram tão discrepantes. Ou seja como os estudos observacionais mostraram vantagens e os ensaios clínicos, desvantagem. As explicações plausíveis são as seguintes: (1) precocidade da aterosclerose: o processo aterosclerótico se inicia cedo, antes da menopausa e, depois somente avança em termos de manifestação clínica. Há evidência de que o estrógeno seria protetor somente na fase inicial da aterosclerose, a disfunção endotelial e no aumento da fração HDL, mas não na fase de formação da placa aterosclerótica onde a ação pró-inflamatória do hormônio seria deletério; (2) viés de prevenção: nos estudos observacionais há um nítido viés de prevenção, ou seja, participantes que fazem uso de um tipo de medicamento profilático tem nível sócio-econômico e educacional elevados. Quando se comparam diversos estudos ajustando-se estatisticamente para variáveis sócio-econômicas, o efeito protetor da hormonioterapia desaparece; (3) viés de adesão ao tratamento: está cada vez mais claro que aqueles pacientes que utilizam de fato o medicamento apresentam prognóstico melhor em qualquer doença, seria óbvio se fosse somente para os medicamentos ativos, mas vale também para quem adere ao placebo nos ensaios clínicos quando comparado aos participantes que foram selecionados para o lado do placebo, mas não aderem totalmente ao “tratamento”. Para exemplificar em outro estudo sobre doença cardíaca (BetaBlocker Heart Attack Trial) os participantes que utilizaram placebo todos os dias tiveram redução de mortalidade em 60% quando comparados aos participantes que fizeram uso irregular do placebo.

Informativo para Eqüidade em Saúde

Ana Lúcia Ruggiero da Organização Panamericana da Saúde organiza um informativo diário com as principais publicações na área de socio-economia em saúde. Vários artigos indicados podem ser "baixados" em versão completa com Adobe Acrobat. Consulta à Organização e, adesão à lista pode ser realizada nos links abaixo PAHO/WHO Website: http://www.paho.org/ EQUITY List - Archives - Join/remove: http://listserv.paho.org/Archives/equidad.html

Jornal da Tarde (16/08) Estrangeiros no programa de aids

O Jornal da Tarde apresenta os dados de estrangeiros em tratamento para aids nos Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Nos primeiros seis meses de 2006 foram detectados 47 estrangeiros provenientes de Portugal, Angola, Argentina, Paraguai e até da Suécia. No Centro de Referência DST/aids a situação é semelhante. Segundo os dirigentes, esse número é proporcionalmente pequeno perto do contingente de brasileiros atendidos. Esse fato permite muitas reflexões sobre (1) competência profissional da saúde pública brasileira; (2) globalização e relacionamento em futuros mercados comuns como o Mercosul e Alca; (3) reciprocidade de atendimento de brasileiros em outros países. Uma análise profunda da integração de mercados e assistência médica foi publicada por André Medici, Bernardo Weaver BarrosHealth Technical Note, 001/2006 – August 2006Inter-American Development Bank- Sustainable Development Department- Social Program Division – Washington DC USA ( http://www.iadb.org/sds/doc/HealthEconomicBlocks.pdf ) Na introdução extraiu-se: “….This paper analyzes the roles of health goods and services markets within the regional integration process. It is a known fact that the consolidation of integrated markets is slower regarding social goods and services (as health and education) than among other goods and services (e.g. durable and non-durable consumption goods). The paper discusses the nature of the health sector and its global dimension, showing the peculiar features of health goods and services marked by economic complexity and (according to Arrow) information asymmetry. Despite that, the paper emphasizes old and new reasons that place health as a pre-requisite to commercial integration. It approaches the role played by the State in health financing, provision and regulation and the commercial integration process. Moreover, it brings relevant concepts on the topic studied, like the factors that lead to regional public health financing, the concept of Regional Public Good and its use in the health sector, additionally to the concerns related with health care reciprocity among countries. Finally, it approaches health markets regional integration in the European Union, NAFTA, and MERCOSUR. …”

Gazeta Mercantil (15/08): A crise dos planos de saúde

Um relato bem feito do Anuário dos Custos de Planos de Sáude, da Strategy Consultoria e Assessoria: (1) nos últimos três anos, o setor de planos de saúde perdeu 3% de rentabilidade devido ao aumento das despesas de 19,5% com custos médicos e crescimento das receitas em apenas 16,5%; (2) sinistralidade (custo médico dividido pela receita) passou de 79,8% da receita em 2003, para 81,9% em 2005; (3) em 2002, apenas 3,5% do Produto Interno Bruto foi voltado para a saúde. "Na Europa, esse número foi de 6,6%". (4) "na contramão, o que foi sinônimo de crise para uns, virou oportunidades para outros. Nasceram as empresas focadas em planos para classe C/D com tarifas reduzidas, em torno de R$ 50. "O consumidor classe C é bom pagador. A inadimplência das empresas não passa de 8%", "São mais de 40 milhões de consumidores preparados para entrar neste mercado, desde que as parcelas sejam adequadas à sua renda". (5) no entanto, uma empresa de saúde do Rio de Janeiro realizou pesquisa para identificar as prioridades da classe C. "Celulares, câmeras digitais e computadores estão entre os primeiros colocados": (6) Outro instrumento para garantir a rentabilidade são os investimentos em medicina preventiva. "A prevenção virou instrumento de marketing de muitos planos de saúde", diz Raquel da Strategy. "Mas, na prática, a maioria não sabe usá-lo com eficiência", afirma. A idéia seria identificar quais os fatores que atingem com maior intensidade os resultados financeiros como também as necessidades humanas. (Gazeta Mercantil/Caderno C - Pág. 3)(Regiane de Oliveira) Comentário: o setor privado tem deficiências gerenciais muito semelhantes às do setor público. O seu sucesso aparente é mais decorrente de clientela com menor carga de doenças do que pela qualidade de gerenciamento de seus serviços. Mesmo assim, encontram-se em dificuldade. Para exemplificar, os planos de saúde não cobrem cirurgias de esterilização masculina e feminina cujo custo é baixo e, "previniria" gastos futuros com gravidez e novos dependentes. Não há saída para o setor privado a não ser a parceria com o a universidade para educação continuada dos seus profissionais, contratos de complementaridade com o setor público e acordo político perene com as entidades médicas.

Biodemografia:uma nova e importante disciplina na área da saúde.

Recebi email questionando o que seria a tal "biodemografia". Apresento um resumo abaixo dos autores e, o link com um texto excelente sobre o tema, tipo "manifesto-programa". A new scientific discipline arose in the late 20th century known as biodemography. When applied to aging, biodemography is the scientific study of common age patterns and causes of death observed among humans and other sexually reproducing species and the biological forces that contribute to them. Biodemography is interdisciplinary, involving a combination of the population sciences and such fields as molecular and evolutionary biology. Researchers in this emerging field have discovered attributes of aging and death in humans that may very well change the way epidemiologists view and study the causes and expression of disease. (Olshansky et al. Emerging Themes in Epidemiology 2005, 2:10 doi:10.1186/1742-7622-2-10) O texto completo publicado no Emerging Themes in Epidemiology poderá ser lido em http://www.ete-online.com/content/2/1/10

Dica de livro: The Quest for Immortality.

Um livro excelente, em linguagem simples, mas com rigor científico, The Quest for Immortality -Science at the Frontiers of Aging - merecia uma versão em português mesmo sendo livro editodo em 2001. Seus autores são demógrafos do movimento "biodemografia". Jay Olshansky e Bruce Carnes são professores da Universidade de Illinois. A abordagem dos principais conceitos em demografia e teoria da evolução são apresentados de forma simples. O destaque fica para a apresentação histórica do dilema da mortalidade tanto sob o prisma da interpretação religiosa, como propriamente histórico, explicando a origem da alquimia, vinda da China e India. Nessa obra, a visão global da escola hipocrática e galênica fica realçada quando comparada àquelas do orientalismo. Em resumo, uma crítica demolidora das perspectivas "prolongevistas " e "anti-envelhecimento", a começar pelo primeiro grande teórico da imortalidade, Francis Bacon.

A reposição hormonal masculina e o efeito placebo: o experimento de Brown-Sequard 100 anos depois.

Quem entrar em um avião da TAM receberá um jornal de bordo com uma propaganda interessante de um laboratório farmacêutico incentivando o diagnóstico de deficiência hormonal em homens. O propósito da propaganda é óbvio e, dispensa comentários. Interessante é lembrar o início da história da reposição hormonal, que tudo indica começou com homens no final do século XIX com Brown-Sequard. Charles-Edouard Brown-Sequard (1817-1894) foi um médico eminente e professor consagrado que viveu e praticou a medicina e a docência nos Estados Unidos, Reino Unido e França. Uma síndrome que afeta o sistema nervoso (a hemi-secção da medula) recebe o seu nome. Brown-Sequard ficou famoso quando com 72 anos injetou-se com extrato retirado de testículos de animais (cães, cabritos) e, relatou a melhoria do estado geral. Começou então a fase moderna da reposição hormonal que perdurou durante décadas e, foi conhecida como a “organoterapia”. A sua descrição ficou famosa: The day after the first subcutaneous injection, and still more after the two succeeding ones, a radical change took place in me . . . I had regained at least all the strength I possessed a good many years ago . . . My limbs, tested with a dynamometer, for a week before my trial and during the month following the first injection, showed a decided gain of strength . . . I have had a greater improvement with regard to the expulsion of fecal matters than in any other function . . . With regard to the facility of intellectual labour, which had diminished within the last few years, a return to my previous ordinary condition became quite manifest.( Brown-Séquard CE. Note on the effects produced on man by subcutaneous injections of a liquid obtained from the testicles of animals. Lancet 1889; 2: 105-107.) Em 2002, pesquisadores australianos repetiram o experimento de Brown-Sequard e, constataram que a quantidade de testosterona nos extratos injetadas não superou 200 microgramas/dia enquanto que a secreção diária de testosterona é de 6mg/a e, os medicamentos de reposição para aqueles como hipofunção gonadal liberam de 5 a 10 mg/dia. Ou seja, mais uma demostração da força do efeito placebo. O estudo australiano de Andrea J Cussons e colegas pode ser lido na íntegra em http://www.mja.com.au/public/issues/177_11_021202/cus10559_fm.html

NYT (13/08/06): a volta dos ensaios clínicos em prisioneiros.

O Institute of Medicine da National Academy of Sciences recomendou que ensaios clínicos de medicamentos voltassem a ser aplicados em prisioneiros para estudar doenças que afetassem especificamente a população carcerária com a hepatite C e o aids. Até os anos 70 quase 90% dos produtos farmacêuticos eram testados em prisioneiros até que as denúncias de abusos por pesquisadores da Universidade da Pensilvânia na prisão de Holmesburg provocou a interdição dessa prática. A motivação maior para a volta dessa prática foi a redução de voluntários, depois dos escândalos envolvendo anti-inflamatórios como Vioxx e Bextra, afirma a reportagem. Uma afirmação adicional é o fato que a população prisional americana quadruplicou em 30 anos. No Brasil, a experimentação em prisioneiros não é objeto específico de nenhuma das resoluções do Conselho Nacional de Pesquisa. Embora, fique claro que somente o Conselho poderá aprovar uma solicitação desse tipo por ser uma “população especial”. O artigo de Ian Urbina no The New York Times pode ser lido na íntegra na página http://www.nytimes.com

História: O mecenato científico de Guinle

A Revista de História da Biblioteca Nacional (ano 1, número 10; maio-junho 2006) publica o artigo "O mecenato da cura" de Gisele Sanglard. Revela a participação dos proprietários da Companhia Docas de Santos Cândido Graffrée e Eduardo P. Guinle (esse seguido pelo filho Guilherme Guinle) no apoio à assistência médica e à pesquisa biológica. O contato com Carlos Chagas e Miguel Ozório de Almeida foi fundamental para as doações para um centro de referência em sífilis e por manter a Revista Brasileira de Biologia por quase duas décadas. Até uma "verba Guinle" existiu para pagamento de horas-extras, reparo de aparelhagem e compra de livros no então Instituto Oswaldo Cruz. Para quem conheceu a família Guinle nos anos 60 somente nas colunas sociais e de fofoca fica a esperança de mudança de conduto daqueles que preferem o exibicionismo ao trabalho coletivo. O mecenato científico pode voltar de forma inteligente na forma de bolsas para alunos pobres e talentosos e, nas "venture enterprises". Em tempo, Gisele Sanglard é doutora em história das ciências em saúde pela FIOCRUZ.

Deu no Estadão (12/08/06): Novas drogas pressionam gastos do governo.

Informação da própria diretora do Programa Nacional de DST-Aids do Ministério da Saúde: "os gastos estimados com remédios anti-retrovirais patenteados vão representar 81,6% de todo o gasto com medicamentos pagos pelo programa em 2006." Em 2002, os remédios protegidos por patente representavam 52,6% dos gastos do programa, informa a matéria que acrescenta que o orçamento do programa DST-Aids está sendo de R$1,3 bilhão em 2006. O interessante do artigo do Estadão é que " o aumento é atribuído à inclusão de um remédio de nova geração, o T20 para alguns pacientes". Comentários: (1) o programa DST-Aids é um sucesso. Seus executores são competentes. Porém, há um outro contigente muito maior de brasileiros que mereceriam atenção equivalente nas políticas de apoio farmacêutico; (2) O Ministério da Saúde precisa ser muito rigoroso com as compras e com a negociação desses insumos. Não se pode admitir que um único ítem onere tanto um programa. O poder de compra do Ministério da Saúde é muito maior do que se imagina.

Editora de JAMA: uma vez mais os conflitos de interesse.

Tornou-se tradição, a exasperação e indignação dos editores das principais revistas médicas em relação à influência do poder econômico na medicina e nas políticas de saúde. Richard Horton do The Lancet, Georg Lundberg (ex JAMA), Marcia Angell (ex The New England Journal of Medicine) e, agora Catherine D DeAngelis do Journal of the American Medical Association) sempre se propuseram a aumentar a transparência na relação entre leitores e autores, principalmente na declaração de conflito de interesse econômico dos autores, a maioria com a indústria farmacêutica. Catherine não aceita mais que os próprios autores indiquem se há ou não conflito de interesse, exige que todo e, qualquer apoio seja discriminado na apresentação de qualquer peça bibliográfica. Chateada com um episódio, onde após questionamento da integridade da análise estatística de artigo apresentado ao JAMA, os autores retiraram o manuscrito do processo editorial de JAMA e, enviaram a outra revista (onde foi publicada com destaque), ela passa a propor um processo dentro das universidades e, também sanções àqueles que não apresentam de forma adequada os conflitos de interesse financeiros relativo às suas publicações com a criação de uma "lista negra" a ser compartilhada entres os editores. O artigo completo é acessível no site do JAMA The Influence of Money on Medical Science Catherine D. DeAngelis, MD, MPH JAMA. 2006;296: http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/296.8.jed60051

Um pouco de informação e discussão.

Amigos e leitores das revistas da Associação Paulista de Medicina com freqüência discutiam os editorias apresentados nessas publicações entre 1999 e 2005 assinados pelo autor desse blog. O Blog do Paulo Lotufo tem como objetivo continuar o debate saudável sobre temas relacionados a epidemiologia, medicina, saúde de forma ampla e, sem alinhamentos ideológicos ou corporativos. Nesse período eleitoral, todo o esforço possível será feito para evitar a contaminação desse espaço pela linguagem partidária que domina a blogosfera. Outro ponto crucial é o não alinhamento com qualquer corrente dentro do pensamento médico, biomédico ou sanitário. Muita informação e debate deverá ser a norma.