O Exterminador do Passado: a saga continua.

O Governador da Califórnia, Arnold Schwarzenegger volta a sua proposta de estender a cobertura de assistência médica aos 6,5 milhões (quase um quarto) de habitantes do estado que não possuem qualquer tipo de cobertura. Abaixo, a notícia de hoje, no The Wall Street Journal. Schwarzeneger que protagonizou o Exterminador do Futuro, agora como homem público tenta exterminar o passado (vergonhoso) da ausência de seguridade na assistência médica. A questão será como financiar essa proposta em um estado com problemas fiscais, mas com uma riqueza econômica ímpar. Essa atitude de um governador republicano poderá estimular a maioria democrata no Congresso a avançar na proposta de cobertura universal.

Schwarzenegger Embarks On Fight for Health Plan California Gov. Arnold Schwarzenegger proposed a sweeping plan to mandate universal health care in the nation's most-populous state, putting forth measures that would require employers to pay into the health-care system as well as tax hospitals and doctors to help offset medical coverage's spiraling costs. The move makes Mr. Schwarzenegger, a Republican, the latest governor to try to tackle a problem -- covering the uninsured -- that the federal government has been unable to solve. Massachusetts Gov. Mitt Romney, who is seen as a Republican contender for the presidency, struck a bipartisan deal with his state's legislature last year mandating universal health care in the Bay State. Mandates for some employers to pay more of their share if they don't already have been passed in Vermont and Maryland, as well as New York City and San Francisco. Maryland's law was thrown out by a federal judge last year after a legal challenge. California, with 36 million residents, could influence other states to follow suit. But Mr. Schwarzenegger also faces potentially one of the fiercest battles of his political career, because his plan calls for some level of sacrifice from many of the parties affected. The governor anticipated criticism in his remarks yesterday to a Sacramento gathering of his staff and business executives, saying the long-term rewards of having lower medical costs would make the pain worthwhile. "It appears we are taking something away from everyone here," Mr. Schwarzenegger said by video link as he recuperated from a broken leg injury he suffered while skiing over the holiday break in Sun Valley, Idaho. "But when you look at the math, they actually benefit. Everyone is left with a better deal, even though everyone has to chip in." The governor said his plan to charge a "dividend" of 2% on doctors' revenue and 4% on hospitals' would be more than offset by what his office estimates would be $10 billion to $15 billion in new money coming into the medical system from so many people being insured, as well as a proposed increase in the state's Medi-Cal plan. California now has about 6.5 million people who are uninsured or underinsured, a higher level than any other state. According to the Census Bureau, 15.9% of Americans lacked health insurance in 2005; in California, it was 19.4%. The Schwarzenegger plan drew some skepticism. "There may be some unintended consequences," said Joel Fox, president of the Small Business Action Committee in Sacramento, in a panel discussion organized by the governor's administration after the speech. "For example, will some businesses opt out of covering employees and go into the pool [of state-insured workers], thus overwhelming the pool? Will some companies cherry-pick their employees so that they hire those more easily covered, instead of guys like me that are older?" Allan Zaremberg, president of the California Chamber of Commerce, questioned whether the plan would really make health care more affordable for those who already are insured. Mr. Zaremberg said the taxes on doctor and hospital revenues could be passed onto consumers and the companies that already provide insurance in higher premiums. Others praised the plan. Officials of Blue Cross of California called it "bold and visionary," singling out the provision to provide medical coverage to all uninsured children in the state, even those of illegal immigrants. "Taking each part separately, there's something for everyone to hate, but taken as a whole, there's a lot to like," said Bruce Bodaken, chairman, president and Chief Executive of Blue Cross of California. Some other business leaders, including the chief executive of California-based grocery titan Safeway Inc., are also backing the plan. One reason: They already pay to fund medical plans for their employees, and resent the competitors who don't. On balance, the governor likely will have a tougher time persuading members of his own party to back the measure than the Democratic lawmakers who control the California Legislature. Indeed, Mr. Schwarzenegger's plan isn't hugely different from versions recently proffered by state Senate President Don Perata and Assembly Speaker Fabian Nunez. Mr. Nuñez said in an interview that he just had a few issues with the governor's plan -- most important, that it would shift money from one program for the poor into this health-care program. "On its face, this is a good start," Mr. Nuñez said.

Epidemiologistas brasileiros em alta: César Victora e Jarbas Barbosa.

Apesar da política federal não ler nem aquilo que está à disposição na página eletrônica do próprio Ministério da Saúde, a vida continua. César Victora da Universidade Federal de Pelotas é motivo de homenagem de uma página no The Lancet. (http://www.thelancet.org) e Jarbas Barbosa depois de uma carreira brilhante na vigilância epidemiológica do Ministério está se mudando para Washington, para chefiar essa área na Organização Panamericana de Saúde.

Ao dois, parabéns!

PS. Jarbas em entrevista ao Estadão comete o ato inusistado de reconhecer erros na condução de política de controle da dengue. Muito boa essa auto-crítica porque até há pouco tempo somente médicos e enfermeiros erravam, sanitaristas sempre estavam certos, o mundo é que passou a girar na direção inversa.

Regionalismo e o gosto pelo marketing: a falência a epidemiologia.

Um correspondente anônimo questionou o fato de eu destacar em demasia que os homicídios ocorrem com mais intensidade muito mais fora do eixo RJ-SP ao contrário do senso comum. . Alega que sou "regionalista do sudeste". Errado, muito pelo contrário. Estou mostrando que a vida de um brasileiro fora de São Paulo e Rio de Janeiro deve ser considerada tanto quanto dos habitantes dessas duas metrópoles. Hoje, nos jornais os governadores de Rio e São Paulo estão exigindo mais verbas federais para segurança. E, Pernambuco, com altas taxas, não mereceria muito mais recurso, proporcionalmente a São Paulo e Rio de Janeiro?

Na minha opinião, sim. Essa é a diferença entre a política baseada na impressão e, aquela com base na realidade. A epidemiologia deveria ser uma forma de guiar as políticas públicas. O Ministério da Saúde e as Fundações de Apoio a Pesquisa estaduais se esforçam financiando projetos de pesquisa com esse foco. Mas, a "grande política" - governo federal e estadual - despreza a realidade da população, priorizando as necessidades de aliança política. Bem, para quem já pariu duas inutilidades como o "Fome Zero" e a primeira "Farmácia Popular" provindas de marqueteiros, não há porque a epidemiologia esperar qualquer tipo de reconhecimento.

Homicídios: ranking dos aglomerados urbanos

Recebi um desafio de mostrar a posição de todas as cidades brasileiras no ranking das taxas de homicídio. Impossível. O adequado é calcular para os 56 aglomerados urbanos, tal como definidos pelo IBGE, que correspondem a 51,3% da população brasileira. Calculei para o triênio 2002-04 somente homens entre 10 e 79 anos. Os valores em (x100.000 habitantes) são apresentados para os aglomerados acima do valor do conjunto dos aglomerados.

ranking

Vitória=189,1; Recife=169,9; PortoVelho=142,0;Caruaru=139,7; Petrolina/Juazeiro=139,3;Maceió=135,5;Rio de Janeiro=122,7;Cabo Frio= 116,8; Belo Horizonte=114,6; São Paulo=108,1;Macapá=103,9; Cuiabá= 100,7; Baixada Santista=92,1;todas cidades=91,4;

tendências no período 1996-2004

(1) francamente declinante: São Paulo, Macapá, Cuiabá, Baixada Santista.

(2) discretamente declinante: Vitória, Recife, Rio de Janeiro

(3) francamente ascendente: Porto Velho, Belo Horizonte, Maceió, Petrolina/Juazeiro, Cabo Frio,

(4) estável: Caruaru

Esses dados, todos oficiais e nunca constestados, porque foram enviados pelos próprios governos estaduais mostra que a questão da violência não é um problema do eixo Rio-São Paulo, unicamente. Se, assim for considerado haverá erros importantes nas políticas de segurança pública. Leia-se, manobras policiais boas de mídia e, péssimas de efetividade.

Posso enviar o resultados dos demais aglomerados a quem se interessar.

Vote na eleição do British Medical Journal.

O British Medical Journal está lançando a eleição da tecnologia mais importante desde 1840, data do primeiria edição da revista que está listada abaixo.

Vote em http://www.bmj.com anestesia antibióticos clorpromazina computadores descoberta da estrutura do DNA medicina baseada em evidência imageneologia imunologia terapia de reidratação oral pílula anticoncepcional risco do cigarro saneamento da água e controle de resíduosl cultura de tecidos vacinas meu voto foi para : saneamento da água e controle de resíduos; em segundo lugar, vacinas; em terceiro, antibióticos. Em último, a medicina baseada em evidências e cultura de tecidos. Computadores não deveriam constar dessa lista.

A carroça na frente dos cavalos: uma constante na política.

Recebi dois emails questionando a correção da frase no post anterior, onde referia que as atitudes de 2007 poderiam estar explicando os fatos em 2004. Sim, está correta a frase. Ela é uma provocação a uma constante na política e, nas políticas de saúde, onde um fenômeno do passado é explicado por outro surgido tempos depois. Alguns exemplos, discretos, para não machucar muito:

(1) a redução da mortalidade cardiovascular é descrita nos EUA desde o final dos anos 60 e, no Brasil desde o início dos anos 80. Tornou-se comum afirmar que a queda da mortalidade ocorreu em decorrência de técnicas que foram aplicadas muito tempo depois, como por exemplo o cardioversor de arritmias ou a trombólise do infarto do miocárdio;

(2) a queda da mortalidade infantil vem sendo observada há quase três décadas, porém há uma descrição na página do Ministério da Saúde que afirma que ela é em grande parte devida ao Programa Saúde da Família que surgiu há dez anos.

Sir Austin Bradford Hill (1897 – 1991) foi um dos mais imporantes epidemiologistas (na minha opinião, Richard Doll e ele foram os grandes esquecidos pela Academia de Ciências da Suécia, para o Prêmio Nobel). Ele cunhou as regras de causalidade e, uma delas versa sobre a temporalidade, onde afirma que uma efeito deve suceder temporalmente a uma causa. Ou, como ele disse a "os cavalos devem vir antes da carroça".

Uma boa incursão sobre o tema pode ser lido nesse artigo de acesso livre.

The Bradford Hill considerations on causality: a counterfactual perspective

Michael Höfler

http://www.ete-online.com/content/2/1/11

The factor must precede the outcome it is assumed to affect Hill introduced this reflection with the proverb "Which is the cart and which is the horse?" For instance, he asked whether a particular diet triggered a certain disease or whether the disease led to subsequently altered dietary habits. According to Hill, temporal direction might be difficult to establish if a disease developed slowly and initial forms of disease were difficult to measure.

Homicídios: o caso do Rio de Janeiro.

Antes que alguém venha a público mostrar que as ações arquitetadas pelo governo do Rio de Janeiro e o federal (em janeiro de 2007) levaram a diminuição dos homicídios (em 2004), segue uma análise feita com os dados do Ministério da Saúde na página http://www.datasus.gov.br . Verifiquei as taxas brutas de homicídio para o sexo masculino entre 10 e 79 anos de idade no período de 1996 (nova classificação internacional de doenças) até 2004 (último ano disponível).

Alguns pontos:

(1) a cidade do Rio de Janeiro nesse período nunca foi a capital com as maiores taxas de homicídios;

(2) há um declínio discreto na cidade do Rio de Janeiro, mas consistente das taxas morte por agressões desde 2003;

(3) em São Paulo, onde aqueda dos homicídios foi a mais notável de todas as capitais e, esse declínio passou a ser relevante (2004) cinco anos depois do pico (1999). Se o mesmo comportamento se repetir no RJ, valores bem evidentes ocorrerão em 2008-09 na capital carioca. O mesmo fenômeno observou-se para Recife que foi a cidade com as piores taxas e, agora está apresentando declínio acentuado.

Uma provocação: a "coalizão tucano-petista" em Belo Horizonte transforma BH, de uma cidade com o maior aumento relativo de homicídios, em um burgo pacato, tal como se depreende da leitura dos jornais mineiros. "Violência? somente no Rio de Janeiro e São Paulo!", dizem por lá.

Para os curiosos:

(1) na soma das capitais há uma tendência de "estável" a "declinante" dos homicídios;

(2) o ranking de 2004 (multiplicado por 100 mil habitantes), também conhecido "da competição de quem se jogou do andar mais alto", visto que as taxas mais baixas estão longe do desejável.

Porto Velho = 163 Recife = 159 Maceió = 148 Vitória = 146 Belo Horizonte = 124 Rio de Janeiro = 107 Cuiabá = 97 Macapá = 92 todas capitais = 88 São Paulo = 87 Aracaju = 85 João Pessoa = 83 Curitiba = 78 Rio Branco = 74 Brasília = 74 Porto Alegre = 73 São Luís = 72 Campo Grande = 71 Salvador = 68 Boa Vista = 68 Goiânia = 65 Fortaleza = 63 Manaus = 63 Florianópolis = 62 Belém = 59 Teresina = 54 Palmas = 44 Natal = 33

O caso Norvir: um escândalo nos EUA, aqui quase silêncio.

The Wall Street Journal no dia 03/01/07 noticiou na primeira página (e, O Estado de S. Paulo reproduziu na parte do jornal terceirizado ao WSJ no dia seguinte) todo o trama da Abbott para alavancar a venda de Kaletra para aids aumentando em 5 vezes o valor de outro medicamento, o Norvir, também para aids, que é fundamental para que medicamentos de rivais possam atuar com eficácia.

Uma parte da reportagem mostra a tática da empresa

The debate at Abbott over Norvir provides a rare inside look at a pharmaceutical company's efforts to maximize profits and thwart competitors. The industry has come under fire in recent years for tactics such as heavy marketing of drugs that offer little advantage over older products and paying generic-drug makers to delay the introduction of cheap copycats. Norvir represents a twist in which a company took advantage of its monopoly over one drug to protect sales of another, more profitable one.

Porém, o mais interessante foi a transcrição de um email de um diretor da própria empresa:

One internal document warned the move would make Abbott look like a "big, bad, greedy pharmaceutical company."

Conclusão, a tática de aumento de preço funcionou, as vendas de Kaletra aumentara, mas o ministério público de Illinois está acionando a empresa e, vários pacientes estão processando a empresa.

Democratas e a negociação dos medicamentos.

Nesse blog, mesmo antes das eleições legislativas saudei a então possível maioria democrata como um controle da Big Pharma. Obviamente, o analista era estimulado pelo torcedor. Hoje, quando Nancy Pelosi assumiu a presidência da Câmara dos Deputados (Speaker of the House), The New England Journal of Medicine (http://www.nejm.org) apresenta texto de livre acesso comentando as possíveis mudanças. A realpolitik passa a imperar, mas uma das aberrações com a proibição de negociar um melhor preço para compra de medicamentos seria removida, porém seria mantida a compra por intermédio dos planos de saúde privados. Um pequeno trecho do artigo:

In short, Democrats may have enough votes to remove the "no negotiation" clause from the law, but they have little leverage to compel the administration to deal directly with drug manufacturers on prices.

Epidemiologia: abordagem prática

O livro "Epidemiologia: abordagem prática" de Isabela M. Bensenor e Paulo A. Lotufo pode ser adquirido nas principais lojas eletrônicas como Submarino (http://www.submarino.com.br) e Livraria Cultura (http://www.livrariacultura.com.br).

Editora: SarvierISBN: 8573781491 Ano: 2005 Edição: 1 Número de páginas: 304 Acabamento: Brochura Formato: Médio

Publicidade e Flores: defenda São Paulo

O ano mal começou discute-se muito o cenário nacional, um pouco os governadores, mais vistos como futuros candidatos a presidente, do que como executivos com responsabilidades no presente. Passa despercebido nos principais jornais, a implantação da lei municipal abolindo os outdoors e outros tipo de propaganda externas. Elas são horríveis! Após, dois anos e meio longe de São Paulo, ao voltar à cidade em dezembro de 1999, senti uma agressão a quantidade de propagandas no trajeto entre o aeroporto e casa. Marta Suplicy prometeu atuar contra a poluição visual, no projeto belezura, mas nada fez. Agora, toda força à Prefeitura Municipal.

Há quem ache que a cidade ficará parecida com a Berlim Oriental dos tempos auréos do comunismo. Discordo, a cidade está cada vez mais florida por motivos que desconheço. No ano passado, os ipês deram um show a parte. Agora, precocemente, acácias, manacás e quaresmeiras já estão florindo. Na marginal Pinheiros proponho que para cada poste horrível com propaganda seja plantada uma paineira no local. Não vi nenhuma manifestação de ONGs defensoras do meio ambiente a favor da lei, mas somente uma massacrante campanha das empresas de publicidade contra a lei com interpelações jurídicas bem duvidosas.

P.S. vários desses outdoors estão em território público com escolas estaduais, o espaço da CPTM e do Metro e da própria USP. Proponho que todos os órgãos públicos denunciem os contratos.

Starbucks e a gordura trans.

A rede americana de café, Starbucks irá retirar de seus balcões, de início em metade de suas lojas, alimentos ricos em gorduras poli-insaturada do tipo trans. Além da variedade de tipos de cafés servidos, as lojas vendem cookies deliciosos, mas feitos com gordura hidrogenada. Vamos verificar qual será a política fora dos Estados Unidos. A rede Starbucks me traz sentimentos dúbios. O bom, como consumidor.Em Boston (1997) havia pouco ou nenhum local decente para se tomar um café, como se gosta após o almoço em São Paulo. As lojas Starbucks eram poucas e vendiam café caro. Mas, mesmo na neve e abaixo de zero andava três quadras para um bom expresso duplo, chamado de doppio. Hoje, há uma loja por quadra das grandes cidades. E, melhor mesmo nas estradas há paradas com um bom café. O sentimento ruim é do cidadão brasileiro reconhece que não houve um empresário sequer que desbravasse com competência o ramo do café de qualidade. Há uma rede em São Paulo - não cito o nome - que além de empregados mal educados, não serve adoçante com aspartame. Voltando a gordura trans, nas bancas de revistas encontra-se uma edição americana especial de Scientific American sobre dieta. O principal artigo é de Walter Willett da Harvard School of Public Health. A publicação da edição brasileira desse número especial será obrigatória. Willett foi o pioneiro nas pesquisas nessa área e, o primeiro a afirmar que a principal política de saúde pública seria convencer as redes de alimentação a mudarem seus menus, abolindo da gordura trans.

Feliz 2007!

Comecei em agosto esse blog, após finalizar o concurso para professor titular. O objetivo foi manter um diário eletrônico de temas de interesse, tal como fizera no tempo que estive nos Estados Unidos. Lá eu selecionava vários artigos de jornais e revistas, mas em papel, que se perderam no transporte e, depois no arquivamento. Tomei cuidado em evitar entrar em assuntos internos da USP e, também de fugir da histeria da blogsfera, ficando longe das questões eleitorais. Entre a quase centena de acessos diários a esse blog, recebi poucos comentários, mas muito emails. A atenção maior foi atingir quem de fato decide no setor saúde e assistência médica: Governos e a Big Pharma. Por mais que não gostemos de seus atos, deles sempre dependeremos. Cabe a todos, um controle cada vez maior de suas atividades e decisões. Como todos notaram, esse blog não se dedica a dar "dicas de saúde" ; e, assim continuará em 2007.

Quem estiver longe da praia, dicas importantes para os feriados:

(1) ler o livro "Roberto Carlos em Detalhes" de Paulo César Araújo.

(2) acessar http://www.youtube , solicitar "Festival Record" e, aproveitar

Sidney Miller e Nara Leão com "Estrada e Violeiro", Gal Costa com "Divino Maravilhoso" e, famosa violada de Sérgio Ricardo.

Feliz 2007!

PS: meus desejos para o próximo ano se resumem aos esportes:

(1) Palmeiras, campeão paulista e brasileiro (vale Copa do Brasil);

(2) New England Patriots vencendo mais um SuperBowl e, o Boston RedSox levando a World Series em outubro;

(3) voto útil para o Santos na Libertadores e Mundial para reduzir o tamanho do topete (merecido) tricolor;

(4) que o Leandrinho seja o MVP da NBA;

(4) que o Brasil não enfrente o Uruguai na final de futebol no Panamericano do Rio.

O fim do sonho americano: a mesquinharia da era Bush

The Wall Street Journal publicou e O Estado de S.Paulo reproduziu a saga do brasileiro Sandro Souza, que de lavador de prato tornou-se chefe de cozinha de restaurante de luxo na mais luxuosa estação dos Estados Unidos, Martha´s Vineyard. O green card dele foi negado porque o seu filho Igor, apresenta deficiência ocular e mental (toxoplasmose congênita) que necessita cuidados especiais na escola e na assistência médica. Há um debate sobre a manutenção desses cuidados a filhos de imigrantes ilegais entre os admistradores escolares.

A plataforma de G. Bush em 200 era chamada "conservative compassion" , um slogam que nunca entendi, que agora mostra a sua verdadeira face ao perseguir um menino com toxoplasmose congênita cujo pai colabora para economia do país, afinal ele paga impostos e taxas como os demais cidadãos daquela país.

A política do governo americano colide frontalmente com o espírito do povo americano em respeitar quem trabalha e contribui para a sociedade, como Sandro Souza. Além disso, mostra a inexistência do serviço universalizado de saúde, que somente está surgindo em Massachusetts e, agora na Califórnia.

Aumento do valor dos planos de saúde

A Folha de S. Paulo (27/12/06) publica reportagem completa sobre o aumento dos planos de saúde. Comparando com três apurações de preço (Dieese, Fipe e IBGE), a "inflação geral" foi menor do que a "inflação na área da saúde" e, os reajustes sempre acima das duas taxas. A Agência Nacional de Saúde Suplementar e a Abramge constestam a conclusão do artigo. Porém, a comparação entre o salário médio e o custo da mensalidade da média dos planos mostra que em quatro anos, a proporção desse item está aumentando. Obviamente, os planos de saúde são sempre os vilões na ótica dos entrevistados.

Não concordo com essa visão. Hoje, há necessidade de se reformatar a assistência médica para permitir que a iniciativa privada possa atuar de forma realmente suplementar ao Sistema Único de Saúde. Caso contrário, não estamos com "Sistema Único" e nem com "Sistema Suplementar", mas sim com dois sistemas paralelos e contraditórios.

Minha proposta é que os planos de saúde dediquem-se à atenção primária e secundária. Não precisariam incluir nas suas apólices atendimentos caros como aids, câncer, cirurgia cardíaca e transplantes. Com isso poderiam cobrar valores bem abaixo do agora praticado a um número maior de participantes. O sistema público poderia se focar mais no atendimento de emergência e de alto custo, que aliás é praticamente o único provedor, mesmo para os segurados.

A preocupação com o sistema suplementar é fundamental para reduzir a transferência dos atuais segurados aos hospitais públicos. Como esse contigente populacional é mais organizado e, os recursos dos hospitais serão os mesmos, continuaremos a assistir a redução do acesso aos mais necessitados.

Antes que receba pedras daqueles que não suportam a medicina de grupo, ressalto que a saída cooperativa, tipo UNIMED, é a mais adequada para a os sistema suplementar. O futuro mostrará que UNIMED e SUS consiguirão unir a capacidade empreendedora (UNIMED) com um a proposta de equidade (SUS).